10:23 

О метадоне, вич и политике

Susanin
Успеха добивается не самый талантливый и тем более не самый достойный, а самый упорный. Потому что ему больше всех надо.© Народная мудрость


ВКЛАД ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ В РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И
ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ


* Публикуется по изданию:

Линский И. В., Минко А. И. Вклад потребителей инъекционных наркотиковв распространение ВИЧ-инфекции и внедрение программ заместительной терапии //Вісник психіатрії та психофармакотерапії. — 2008. — № 1. — С. 23–30.



На протяжении последних лет в Украине во всё возрастающих масштабахосуществляется внедрение программ заместительной поддерживающей терапии (ЗПТ)больных, зависимых от опиоидов, с применением наркотиков бупренорфина иметадона. Данная кампания ведётся под лозунгами необходимости борьбы сэпидемией ВИЧ-инфекции/СПИДа, поразившей нашу страну. Об этом свидетельствуютмногочисленные нормативно-правовые документы, среди которых:

  • указ Президента Украины № 1208/2007 «О дополнительных неотложныхмероприятиях по противодействию ВИЧ-инфекции/СПИДу в Украине» (пункт 3.2относительно выполнения обязательств перед Глобальным фондом для борьбы соСПИДом, туберкулёзом и малярией, касающихся внедрения программ ЗПТ дляпотребителей инъекционных наркотиков);
  • утверждённая постановлением Кабинета Министров Украины № 1321 от8.11.2004 г. «Национальная программа обеспечения профилактикиВИЧ-инфекции, помощи и лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 2004–2008годы» (пункт 26 относительно внедрения и расширения метода ЗПТ с целью сниженияриска инфицирования ВИЧ и обеспечения доступа к антиретровирусной терапиипотребителей инъекционных наркотиков);
  • приказы Министерства здравоохранения Украины № 161 от13.04.2005 г. «О развитии и усовершенствовании заместительнойподдерживающей терапии для профилактики ВИЧ/СПИДа среди потребителейнаркотиков» и № 846 от 20.12.2006 г. «О мероприятиях по организацииВИЧ/СПИД профилактики и заместительной поддерживающей терапии для потребителейинъекционных наркотиков».

Во всех этих документах так или иначе подчёркивается, что именно потребителиинъекционных наркотиков являются основной движущей силой эпидемии ВИЧ/СПИД вУкраине, и потому переключение этой категории пациентов с «уличных»инъекционных наркотиков на прописанные врачом опиоиды (метадон, бупренорфин)перорального применения существенно ограничит темпы роста указанной эпидемии вцелом.

В аналитических материалах, предшествовавших выходу указанных вышенормативно-правовых документов, например, в отчёте совместной миссииWHO/UNAІDS/UNODC (Всемирной организации здравоохранения / Совместной программыпо ВИЧ/СПИДу агентств ООН / Управления ООН по наркотикам и преступности)относительно ЗПТ в Украине за 2005 год [1] утверждалось даже, чтораспространение ВИЧ-инфекции и распространение инъекционных наркоманий — этоэпидемии-близнецы, и потому борьба с ВИЧ-инфекцией без внедрения ЗПТ обреченана поражение. В том же отчёте приведены необычайно «смелые» оценки численностипотенциальных клиентов ЗПТ в нашей стране — от 60 000 до 238 000(почти четверть миллиона!) человек. При этом авторов отчёта не смущало тообстоятельство, что последняя цифра (238 тыс. человек) всего в 3–4 раза меньшетекущей (на момент выпуска указанного отчёта) численности клиентов ЗПТ во всёмостальном мире [1].

Кроме того, разработке упомянутых вначале статьи нормативно-правовыхдокументов предшествовали апокалипсические и, к счастью, несбывшиесяпророчества. Так, например, согласно прогнозу, содержащемуся в отчёте Программыразвития ООН «Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Украине: социально-демографический аспект»(2000 г.), до конца 2006 года от СПИДа в Украине должны были умереть около300 тысяч человек [2]. Реально же за весь период наблюдения по ноябрь 2006 годавключительно число умерших от СПИДа составило 11 670 человек [3]. Такимобразом, прогноз 2000 года на шестилетнем интервале завысил смертность от СПИДав нашей стране почти в 30 (тридцать!) раз.

Глупо отрицать тот очевидный факт, что употребление наркотиков инъекционнымпутём относится к чрезвычайно рискованным, в плане заражения ВИЧ, формамповедения. Однако абсолютизация роли инъекционного пути передачи ВИЧ-инфекции вразвитии эпидемии ВИЧ/СПИДа, замешанная на плохо скрываемом желаниимаксимального расширения программ ЗПТ в нашей стране, представляется инойопасной крайностью. Ведь метадон, бупренорфин и другие опиоиды, которыеиспользуются в качестве средств ЗПТ, обладают выраженной способностью кформированию наркотической зависимости и их неоправданно широкое применениечревато ростом численности больных наркоманией.

Совокупность изложенных выше обстоятельств побуждает к детальному анализувзаимосвязей между эпидемиями ВИЧ-инфекции и наркоманий на основе доступныхданных медицинской статистики [4–6].

Динамика основных показателей распространения ВИЧ-инфекции среди всегонаселения страны и среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) напротяжении последних двадцати лет представлена в табл. 1 и нарис. 1–3. Она включает результаты сероэпидемиологического мониторинга(мониторинга наличия в сыворотке обследованных антител к ВИЧ) и данныедиспансерного учёта, при этом именно сероэпидемиологический мониторингпредставляется наиболее оперативным источником информации о распространенииВИЧ-инфекции, поскольку далеко не все пациенты, узнавшие о своём ВИЧ-позитивномстатусе, обращаются к врачу и попадают на диспансерный учёт (об этом подробнеениже).

Таблица 1

Динамика основных показателей распространенияВИЧ-инфекции среди всего населения страны и среди потребителей инъекционныхнаркотиков

ГодСероэпидемиологический мониторинг (СЭМ)Поставлено на диспансерный учёт(ДУ)Разница между СЭМ и ДУ
Количество тестовВыявлено ВИЧ +
всеу ПИНвсеу ПИНвсеу ПИНвсеу ПИН
абс., тестовабс., тестовотн., %абс., чел.абс., чел.отн., %абс., чел.абс., чел.отн., %абс., чел.абс., чел.
1987579 0003000,05810
19883 087 00023 0000,75550
19894 881 00032 2000,66480
19905 518 00023 3000,42400
19915 481 00026 7000,49340
19926 781 00029 1000,43450
19937 214 00037 4000,52510
19944 027 00034 7470,864436,82
19953 499 41450 4121,441490102168,521499102168,11–90
19963 079 05981 5052,6512 210585347,945422436080,4167881493
19972 538 94872 4802,8515 348783551,058934744883,376414387
19982 628 70664 9682,4712 874557443,308590651675,864284–942
19992 109 64245 9552,189 796395640,385830377164,683966185
20002 175 15347 1222,1711 965453437,896216388162,445749653
20012 145 67140 6741,9012 713453535,677009396456,565704571
20022 299 98136 2861,5815 572476530,608761458752,366811178
20032 459 78433 0041,3418 522485526,2110 013481548,09850940
20042 501 13232 1841,2923 087475420,5912 494577846,2510 593–1024
20052 476 04632 2911,3028 105480717,1013 786627045,4814 319–1463
20062 540 57933 0941,3029 591545718,4416 094712744,2813 497–1670
20072 866 72832 83117 670708440,0915 161
Всего70 888 843776 722

Как видно (столбец № 6 табл. 1), на протяжении последнихдвенадцати лет абсолютная численность ежегодно выявляемых ВИЧ-позитивных ПИН,пройдя ряд «взлётов» и «падений», несколько снизилась — с 5853 человек в 1996году до 5457. Одновременно общее количество ежегодно выявляемых ВИЧ-позитивныхлиц за счёт обследованных, не употребляющих инъекционные наркотики (столбец№ 5 табл. 1), стремительно возросло — с 12 210 человек в 1995году до 32 831 человек в 2007 году.

В результате удельный вес выявленных ВИЧ-позитивных ПИН среди всехобследованных с позитивными результатами теста на ВИЧ снизился в 3,72 (!) раза— с 68,52% в 1995 году до 18,44% в 2006 году (столбец № 7 табл. 1).Упомянутое снижение удельного веса выявленных ВИЧ-позитивных ПИН среди всехВИЧ-позитивных нельзя объяснить диспропорциями в обследовании этихконтингентов, поскольку соотношение «численность тестов, выполненных среди ПИН/ общая численность тестов» в 1995 году и в 2006 году оставалось практическинеизменным — 1,44% и 1,30% соответственно (столбец № 4 табл. 1).Таким образом, это снижение — не артефакт процедуры оценки, а несомненноесвидетельство смены доминирующего способа передачи ВИЧ-инфекции в нашемобществе: с инъекционного на половой.

Как уже было сказано выше, далеко не все пациенты, узнавшие о своёмВИЧ-позитивном статусе, обращаются к врачу и попадают на диспансерный учёт (покрайней мере — на протяжении года, в котором производилось тестирование).Поэтому в целом численность пациентов, ежегодно принимаемых на диспансерныйучёт, всегда ниже, чем численность ВИЧ-позитивных лиц, выявленных в процессесероэпидемиологического мониторинга (столбцы №№ 5, 8 и 11 табл. 1, атакже рис. 1 «А»).

АБ
Динамика инфицирования ВИЧ (заболеваемости) всего населения по данным сероэпидемиологического мониторинга (СЭМ) и диспансерного учёта (ДУ)Динамика инфицирования ВИЧ (заболеваемости) ПИН по данным сероэпидемиологического мониторинга (СЭМ) и диспансерного учёта (ДУ)

Рис. 1. Динамика инфицирования ВИЧ(заболеваемости) всего населения (А) и ПИН (Б) по даннымсероэпидемиологического мониторинга (СЭМ) и диспансерного учёта(ДУ)

Однако это правило нарушается, когда речь идёт о ПИН (столбцы №№ 6, 9 и12 табл. 1, а также рис. 1 «Б»). Начиная с 2004 года,численность ВИЧ-позитивных ПИН, ежегодно принимаемых на диспансерный учёт,стабильно превышает численность ВИЧ-позитивных ПИН, ежегодно выявляемых впроцессе сероэпидемиологического мониторинга. Данное обстоятельство,по-видимому, объясняется тем, что ПИН обращаются к врачу по поводуобнаруженного ВИЧ-позитивного статуса (и, соответственно, принимаются надиспансерный учёт) с некоторым опозданиям. В результате неизбежно наступаетмомент, когда число принятых на диспансерный учёт в данном году превысит числоВИЧ-позитивных, выявленных в данном году, за счёт пациентов, прошедшихпроцедуру исследования на ВИЧ в прошлые годы, но не обратившихся своевременноза помощью и не поставленных на диспансерный учёт в положенное время.

Смена доминирующего способа передачи ВИЧ-инфекции с инъекционного наполовой, о которой уже шла речь выше, произошла, как представляется, в силунескольких обстоятельств.

Во-первых, — ВИЧ «выплеснулся» из относительно малочисленной группы ПИН и,пользуясь низким уровнем гигиенических знаний вообще и низким уровнемсексуальной гигиены, в частности, начал своё «триумфальное» шествие впопуляции, свободной от употребления инъекционных наркотиков.

Во-вторых, — ПИН, которые раньше иных групп населения ощутили на себе«смертельное дыхание» ВИЧ, стали серьёзнее относиться к возможностиинфицирования: повысили уровень инъекционной гигиены, частично или полностьюперешли на пероральный приём опиоидов (трамадол, спазмолекс и т. п.).Возможно также, что некоторый вклад в снижение частоты ВИЧ-инфицирования ПИНвнесли программы «снижения вреда», например те, что практикуют обмениспользованных шприцов на стерильные.

В-третьих, — эпидемия опиоманий (основной разновидности инъекционнойнаркоманий в нашей стране) пошла на убыль. Об этом свидетельствуют не толькоданные диспансерного учёта наркослужбы Минздрава Украины, но и независимыесоциологические исследования [4, 7, 8]. В результате как минимум с 2001 годаэпидемии ВИЧ-инфекции и опийной наркомании развиваются в противоположныхнаправлениях, что, конечно, опровергает приведённый в начале статьи тезиссторонников ЗПТ об «эпидемиях-близнецах» (рис. 2).

Динамика ВИЧ-инфицирования ПИН по данным диспансерного учёта и динамика заболеваемости опийной наркоманией

Рис. 2. Динамика ВИЧ-инфицирования ПИН по даннымдиспансерного учёта и динамика заболеваемости опийной наркоманией

Успешный опыт применения нами популяционно-экологического подхода [7] дляанализа процессов распространения состояний зависимости (с помощью уравненийФерхюльста:

Δn = m · n – r · n2, (1)

где n — текущая численность популяции;

Δn — темп роста популяции при текущей численности n;

m — расчётный коэффициент, отражающий «энергию роста» популяции;

r — расчётный коэффициент, отражающий «сопротивление среды» роступопуляции) [9–11]

позволяет предположить, что этот подход может быть продуктивным и в случаеего использования для анализа эпидемии ВИЧ-инфекции.

По крайней мере, существуют необходимые предпосылки для такогопредположения, а именно наличие факторов, оказывающих содействие «размножению»ВИЧ-инфицированных (передача инфекции интактным лицам) и наличие факторов,которые сдерживают рост численности инфицированной популяции (профилактическиемероприятия, гибель больных СПИДом и т. п.).

Динамика ежегодных количеств тестов на ВИЧ и динамика диспансерной группыВИЧ-инфицированных (как в обычной системе координат «распространённость–время»,так и в удобной для анализа с помощью уравнений Ферхюльста системе координат«распространённость — ежегодный прирост») представлены на рис. 3.

АБ
Динамика численности выполненных тестов на ВИЧ и динамика численности группы диспансерного учёта (ДУ) ВИЧ-инфицированных на протяжении 1995–2007 гг. в системе координат «распространённость–время»Динамика численности выполненных тестов на ВИЧ и динамика численности группы диспансерного учёта (ДУ) ВИЧ-инфицированных на протяжении 1995–2007 гг. в системе координат «распространённость — ежегодный прирост»

Рис. 3. Динамика численности выполненных тестовна ВИЧ и динамика численности группы диспансерного учёта (ДУ)ВИЧ-инфицированных на протяжении 1995–2007 гг. в системе координат«распространённость–время» (А) и в системе координат «распространённость —ежегодный прирост» (Б)

Заметно, что динамика диспансерной группы ВИЧ-инфицированных не быламонотонной. Первый «пик» ежегодного прироста (рис. 3 «Б») пришёлся на1997–1998 гг., после чего наблюдался «спад» 1999–2000 гг. и новыйподъём, начиная с 2001 года. Описанные колебания не являются артефактом полнотыобследования населения на ВИЧ, поскольку на протяжении указанного периода общееежегодное количество выполненных тестов изменялось в значительно меньшейстепени, чем ежегодный прирост диспансерной группы ВИЧ-инфицированных.

Анализ динамики диспансерной группы ВИЧ-инфицированных в рамкахпопуляционно-экологического подхода показывает, что она представлена двумякачественно различными фазами, каждая из которых удовлетворительно описываетсяуравнениями Ферхюльста (рис. 4). При этом I фаза отличается от II фазыбольшей энергией роста популяции ВИЧ-инфицированных(mI / mII = 1,062 / 0,2697 = 3,94раза), значительно меньшей ёмкостью среды(VII / VI = ~170 000 чел. /~30 000 чел = 5,67 раза) и значительно большим сопротивлением среды(rI / rII = 0,00003 / 0,000001 =30 раз).

Динамика численности группы диспансерного учёта (ДУ) ВИЧ-инфицированных на протяжении 1995–2007 гг. в системе координат «распространённость — ежегодный прирост» и её аппроксимация уравнениями Ферхюльста

Рис. 4. Динамика численности группыдиспансерного учёта (ДУ) ВИЧ-инфицированных на протяжении 1995–2007 гг. всистеме координат «распространённость — ежегодный прирост» и её аппроксимацияуравнениями Ферхюльста

Одна и та же популяция не может жить по разным экологическим законам, чтозакономерно приводит к выводу о существовании двух отдельных субпопуляций сразными путями передачи ВИЧ-инфекции: I субпопуляции — ПИН и II субпопуляции —не ПИН. Соответственно I фаза эпидемического процесса, изображённая нарис. 4, является фазой преимущественно инъекционного распространенияВИЧ-инфекции, а II фаза — фазой преимущественно полового распространенияВИЧ-инфекции.

Аппроксимация динамики группы диспансерного учёта ВИЧ-инфицированныхуравнениями Ферхюльста позволяет утверждать, что инъекционная фаза развитияэпидемии ВИЧ практически исчерпала себя вследствие незначительной (относительноостального населения) численности популяции ПИН, а тем более её «ядра» —больных наркоманией, которые зависимы от наркотиков и употребляют их ежедневно.Те же ПИН, что продолжают поступать на диспансерный учёт в настоящее время,либо заболели (и были выявлены в процессе сероэпидемиологического мониторинга)несколько лет назад, либо заразились ВИЧ половым путём. Кроме того, формальнаяпринадлежность к ПИН, особенно к эпизодическим потребителям, ещё не являетсягарантией того, что ВИЧ-инфицирование произошло именно инъекционным путём.

Теперь, после анализа свидетельств незначительности вклада ПИН в развитиеэпидемии ВИЧ-инфекции на настоящем этапе её развития, пора обратить внимание нате фармакотерапевтические средства ЗПТ, которые предполагается использовать дляборьбы с упомянутой эпидемией. Известно, что этой теме посвящена чрезвычайнообширная специальная литература. Динамика упоминания средств ЗПТ в названияхстатей может многое рассказать о реальных потребительских свойствах этихфармпрепаратов (рис. 5).

Библиографическая история метадона (на 01.01.2007 г. 4362 публикаций за последние 58 лет) и бупренорфина (на 01.01.2007 г. 1568 публикаций за последние 33 года) по результатам анализа базы данных MedLine

Рис. 5. Библиографическая история метадона (на01.01.2007 г. 4362 публикаций за последние 58 лет) и бупренорфина (на01.01.2007 г. 1568 публикаций за последние 33 года) по результатам анализабазы данных MedLine

Первая публикация V. Dole и M. Nyswander о заместительной терапиигероинистов метадоном (1965 г.) [12] вызвала шквал статей о данномпрепарате, пик которого пришёлся на 1973 год. Однако вскоре стало ясно, что у«легального» метадона никаких особых преимуществ (кроме длительности действия)перед иными опиоидами нет и число соответствующих публикаций быстро пошло наубыль. Новый рост интереса к данному препарату был связан с началом эпидемииВИЧ/СПИДа. Из сказанного можно сделать вывод о том, что собственнонаркологических аргументов для расширения применения метадона в качествесредства ЗПТ не нашлось.

Рост числа публикаций о метадоне шёл рука об руку с ростом объёмов егомедицинского применения в мире (как в программах ЗПТ, так и в качествеобезболивающего средства (рис. 6 «А»).

АБ
Динамика потребления выписанного врачами метадона в мире (с разбивкой по регионам) на протяжении 1995–2004 гг.Динамика мировых объёмов конфискованных «уличных опиоидов» (в героиновом эквиваленте) на протяжении 1980–2002 гг.

Рис. 6. Динамика потребления выписанного врачамиметадона в мире (с разбивкой по регионам) на протяжении 1995–2004 гг. (А)и динамика мировых объёмов конфискованных «уличных опиоидов» (в героиновомэквиваленте) на протяжении 1980–2002 гг. [13]

Вопреки ожиданиям энтузиастов, расширение легального применения метадона впрограммах ЗПТ не привело к снижению потребления нелегальных наркотическихсредств опийного ряда. Одним из ярких свидетельств этого являетсяпродолжающийся рост мировых объёмов конфискованных «уличных опиоидов»(рис. 6 «Б»). Таким образом, тезис о том, что распространениепрограмм ЗПТ приведёт к декриминализации лиц, зависимых от опиоидов и позволитобуздать наркомафию, следует признать несостоятельным.

Также несостоятельным оказался тезис о безопасности метадона. В недавнемотчёте Национального центра медицинской статистики США показано [14], что напротяжении 1999–2004 гг. смертность от метадона в Соединённых Штатах росласущественно быстрее, чем смертность от любых иных наркотиков. В результате в2004 году от метадона умерло в 4 раза больше человек, чем в 1999 г. Болеетого, число умерших от метадона в 2 раза превысило число умерших от героина(рис. 7).

Динамика количества смертных случаев, связанных с употреблением различных наркотических средств в США на протяжении 1999–2004 гг.

Рис. 7. Динамика количества смертных случаев,связанных с употреблением различных наркотических средств в США на протяжении1999–2004 гг. [14]

Справедливости ради необходимо отметить, что согласно заключению специальнойкомиссии, собранной для анализа описанной выше ситуации, подавляющеебольшинство смертей не было связано с программами ЗПТ. Их основной причиной былметадон, применявшийся для купирования болевых синдромов врачами общейпрактики. Однако этот документ не объясняет тот факт, что наибольший —одиннадцатикратный (!) — рост связанной с метадоном смертности произошёл средимолодых людей (15–24 лет), которые, как известно, существенно реже пожилыхстрадают от хронических болей и, соответственно, реже нуждаются в обезболиваниис применением опиоидов. Такой стремительный рост смертности среди молодыхуказывает на масштабные утечки метадона на «чёрный рынок».

Не случайно в США развёрнута общественная компания против неоправданноширокого применения метадона [15, 16].

Тем временем в нашей стране, как уже было сказано в начале статьи, кампанияпо его внедрению набирает силу. По старой административно-командной привычке вобластные наркологические диспансеры страны спускаются «разнарядки» с указаниемколичества курсов ЗПТ, которые необходимо «оприходовать» в регионе. Есть и«приметы нового» — на конкурсной основе разыгрываются гранты на созданиепунктов выдачи метадона. Последняя мера напоминает не столько внедрение новоймедицинской технологии, сколько формирование дистрибьюторской сети дляпродвижения товара на рынок…

Сегодня почти все препятствия на пути масштабного внедрения ЗПТ сиспользованием метадона в Украине устранены. Кроме древнего врачебного «Ненавреди!».

Литература

  1. Звіт спільної місії ВООЗ/ЮНЕЙДС/УООННЗ щодо замісної терапії в Україні. —Київ, 2005. — 72 с.
  2. Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Украине: социально-демографический аспект [Электронныйресурс] / Управление социально опасных болезней и СПИДа МЗ Украины; Программаразвития ООН. — Киев, 2000 — Режим доступа: http://www.demoscope.ru/weekly/2002/051/panorama01.php#01.
  3. www.aіdsallіance.kіev.ua/cgі-bіn/іndex.cgі?url=...[Электронный ресурс].
  4. Показники здоров’я населення та використання ресурсів охорони здоров’я вУкраїні за 1991 (1992–2007) рік: Збірник МОЗ. — Київ, 1992 (1993–2008).
  5. Щербінська А. М., Бочкова Л. В.,Круглов Ю. В. та ін. Дозорний епідеміологічний нагляд заВІЛ-інфекцією та інфекціями, що передаються статевим шляхом у 2005 році:Аналітичний звіт. — Київ, 2006. — 84 с.
  6. Щербінська А. М., Гураль А. Л.,Нестеренко Л. П., Кобища Ю. В. та ін. ВІЛ-інфекція вУкраїні: Інформаційний бюлетень № 27. — Київ, 2007.
  7. Лінський І. В., Голубчиков М. В.,Мінко О. І., Первомайський Е. Б., Дьяченко Л. І.,Петриченко О. О., Мінко О. О. Актуальні тенденції поширення залежності від психоактивнихречовин в Україні: Щорічний аналітичний огляд. — Харків, 2004–2007. — Вип.1–4.
  8. Соболев В. А., Рущенко И. П.,Сердюк А. А., Белоусов Ю. Л. Отчёт по результатам исследования проблем незаконногоупотребления наркотических веществ среди молодёжи г. Харькова. —Харьков, 2005. — 103 с.
  9. Verhulst P. F. Notice sur la loi que la population suitdans son accroissement // Correspondence mathématique et physiquepubliée par A. Quételet. — Brussels, 1838.
  10. Verhulst P. F. Recherches mathématiques sur laloi d’accroissement de la population // Nouveaux Mémoires del’Académie Royale des Sciences et Belles Lettres de Bruxelles. — 1845.
  11. Verhulst P. F. Deuxième mémoire sur laloi d’accroissement de la population // Nouveaux Mémoires del’Académie des Sciences et Belles Lettres de Bruxelles. — 1847.
  12. Dole V. P., Nyswander M. E. A medicaltreatment for diacetylmorphine (heroin) addiction // JAMA. — 1965. — Vol. 193.— P. 646.
  13. World Drug Report — 2005. Vol. 1: Analysis. — Vienna: United NationsPublication, 2005. — 182 p.
  14. Fingerhut L. A. Increases in methadone-related deaths:1999–2004 [Electronic resource]. — Mode of access: http://www.cdc.gov/NCHS/products/pubs/pubd/hestats/methadone1999-04/methadone1999-04.htm.
  15. http://www.americansfordrugfreeyouth.org[Electronic resource].
  16. http://www.thepetitionsite.com/petition/472711451?ltl=1170262514[Electronic resource].

запись создана: 31.05.2010 в 01:14

@темы: Наркология on-line, Что в мире творится

Комментарии
2012-06-20 в 19:44 

спам удален админом

URL
   

Занимательная аддиктология

главная