21:35 

К вопросу о рациональном лечении в наркологии

Susanin
Успеха добивается не самый талантливый и тем более не самый достойный, а самый упорный. Потому что ему больше всех надо.© Народная мудрость

Ю.П. Сиволап

Злоупотребление
алкоголем и другими ПАВ и его неблагоприятные медицинские и социаль­ные
последствия представляют одну из наибо­лее серьёзных проблем
современного общества.


Лечение алкоголизма и других болезней аддиктивного круга служит
главной задачей наркологии, и эф­фективность терапии во многом
определяется харак­тером применяемых подходов и степенью их научной
обоснованности.


В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10)
нарушения психики и по­ведения, вызванные употреблением ПАВ, в
зависи­мости от употребляемого вещества или группы ве­ществ представлены
10 рубриками начиная с F10 (расстройства, связанные с употреблением
алкоголя) и заканчивая F19 (расстройства, связанные с упо­треблением
разных ПАВ).


В соответствии с международными подходами к лечению аддиктивных
болезней, отражёнными в стандартах Всемирной Организации
Здравоохране­ния (ВОЗ), лишь три из них, представленные отдельными
рубриками МКБ-10 — алкоголизм (F10), опиоидная зависимость (F11) и
табакокурение (F17), — предполагают наличие средств специфической
те­рапии и, следовательно, медикаментозное лечение.









Разработаны также протоколы лечения зависимости от
бензодиазепинов (F13), но по сравнению с алкоголизмом и
злоупотреблением опиоидами данное расстройство представляет
второстепенную проблему клинической наркологии (в связи с малой
численностью пациентов и преобладанием неаддиктивных мотивов
немедицинского употребления транквилизаторов и снотворных средств) и в
контексте настоящей статьи не рассматривается.



Другой важной особенностью международных стандартов лечения
зависимости от ПАВ является ограниченный перечень используемых подходов.


Основной причиной ограниченного выбора лечеб­ных средств,
применяемых в мировой наркологии, яв­ляется приверженность надлежащей
клинической практики (good clinical practice) принципам доказа­тельной
медицины, в соответствии с которыми в ле­чебные стандарты включаются
лишь те методы тера­пии, которые имеют достоверно подтверждённую
клиническую эффективность.


Лекарственные препараты применяются в клини­ческой (в том числе
наркологической) практике лишь при одобрении специальными
контролирующими ор­ганами — Управлением по контролю качества про­дуктов и
лекарств (Food and Drug Administration, FDA) в США и Европейским
агентством по контро­лю лекарств (European Medicines Agency, EMA) в
странах Европы — в тех случаях, когда эффектив­ность и безопасность этих
препаратов доказаны ре­зультатами нескольких двойных слепых
рандомизи­рованных исследований с плацебо-контролем.


В настоящее время экспертами FDA и EMA для применения в лечении
алкогольной, опиоидной и ни­котиновой зависимостей одобрены (на
основании данных корректных научных исследований) лишь не­многие
лекарственные средства.


Протоколы лечения синдрома отмены алкоголя включают бензодиазепины и
симптоматические (главным образом адренергические) средства [1].


В качестве определённой альтернативы бензодиазепинам в лечении острых
алкогольных расстройств рассматриваются противосудорожные препараты,
как традиционные (карбамазепин и вальпроаты), так и относительно новые
(ламотриджин и топирамат) [8, 12]. По мнению автора данной статьи,
недостатком противосудорожных средств в лечении алкоголизма является
отсутствие седативного и снотворного эффектов и, следовательно,
практическое отсутствие — в отличие от бензодиазепинов — необходимого
влияния на бессонницу, часто сопровождающую отмену алкоголя у зависимых
лиц.


Предупреждение рецидивов и поддерживающая терапия алкогольной
зависимости осуществляются с применением трёх лекарственных средств —
налтрексона, акампросата и дисульфирама [1, 2].









Рассматривается роль селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина (СИОЗС) в лечении алкоголизма и других аддиктивных
болезней, в том числе опиоидной зависимости [1, 13, 21].


СИОЗС не демонстрируют убедительной эффективности при
широком применении, однако могут быть полезными в лечении отдельных
категорий больных алкоголизмом — в основном тех из них, кто
обнаруживает коморбидность с пограничными психическими расстройствами
[16, 17].


Обсуждается также эффективность g-гидроксибутирата и баклофена в поддерживающей терапии алкогольной зависимости [6, 11, 15].



Опиоидная детоксикация и предупреждение реци­дивов (поддерживающая
терапия) опиоидной зависи­мости, в соответствии с международными
стандарта­ми, проводится с использованием различных лигандов —
агонистов, частичных (парциальных) агонистов и антагонистов — опиоидных
рецепторов [3, 9].


Наряду с лигандами опиоидных рецепторов в ле­чении синдрома отмены
опиоидов находят примене­ние вспомогательные лекарственные средства, в
пер­вую очередь, tt-2-адреномиметики — клонидин и лофексидин [4, 21].


Доказанной эффективностью в отношении табач­ной зависимости обладают
никотинзамещающая те­рапия, бупропион и варениклин [7, 10, 18].


Эффективные подходы к лечению других видов аддиктивных расстройств,
например кокаиновой за­висимости (F14), до сих пор являются предметом
об­суждений, и соответствующие лечебные стандарты, удовлетворяющие
потребностям клинической практи­ки, до сих пор не разработаны и не
одобрены, несмотря на некоторые перспективы применения
глутаматергических лекарственных препаратов [14, 19].


Отсутствует признанная экспертами FDA и EMA специфическая терапия
зависимости от каннабиноидов (F12), хотя имеются сообщения об
опре­делённой эффективности бупропиона, дронабинола, лития, флуоксетина и
лофексидина [5, 20].


К сожалению, практика лечения алкоголизма и других аддиктивных
болезней в нашей стране резко, и притом не в лучшую сторону, отличается
от между­народных терапевтических подходов.


Применяемые в российской наркологии методы лечения зачастую не только
не соответствуют стан­дартам ВОЗ, но и находятся в грубом противоречии с
этими стандартами.


Система лечения алкоголизма и других видов хи­мической зависимости
(к сожалению, указанные особенности нередко отмечаются и в лечении
нехимических зависимостей) в Российской Федерации ха­рактеризуется
следующими особенностями:


  • необоснованное многообразие используемых ле­карственных
    препаратов без указаний на эффектив­ность и безопасность их применения,
    доказанные корректными научными исследованиями;
  • приоритетное использование методов клиренсовой детоксикации в
    лечении синдромов отмены ПАВ без достаточного научного обоснования;
  • необоснованное применение психотропных средств (в первую
    очередь, нейролептиков) с целью воздействия на так называемый синдром
    патологиче­ского влечения (данный психопатологический фено­мен имеет
    исключительно российское употребление и не рассматривается ни в одном из
    глоссариев и других официальных документов ВОЗ, а также авторитет­ных
    зарубежных руководств);
  • применение методов биологической терапии и других архаичных и небезопасных вмешательств в ле­чении зависимости от ПАВ;
  • толерантное и даже благосклонное отношение к «непрозрачным»
    методам лечения, имеющим сугубо коммерческое предназначение и основанным
    на вве­дении пациентов в заблуждение.
  • Перечисленные особенности лечения аддиктивных расстройств в Российской Федерации объясняются следующими причинами:
  • изоляция отечественной наркологии от мирового профессионального сообщества;
  • крайне низкий уровень большинства российских наркологических
    научных исследований и научных публикаций, отсутствие современной
    национальной научной наркологической доктрины;
  • неудовлетворительное качество образователь­ных программ в наркологии и недостаточные требова­ния к квалификации специалистов;
  • нередкая подмена научных фактов моралистиче­скими и идеологическими установками;
  • игнорирование принципов доказательной меди­цины и данных современных фундаментальных и кли­нических научных исследований.

Отсутствие рациональных подходов к лечению ал­когольной зависимости и
других аддиктивных рас­стройств представляет одно из существенных
препят­ствий к решению многих социально-экономических проблем Российской
Федерации, в первую очередь, неудовлетворительного состояния здоровья
россий­ских граждан, низкой продолжительности жизни и недостаточных для
успешного развития страны тру­довых ресурсов.


Необходимость приведения лечебных подходов в отечественной наркологии
в соответствие с междуна­родными стандартами во многом определяется
тем, что показатели болезненности и летальности населе­ния нашей страны,
связанные с употреблением алко­голя и других ПАВ и представленные
Федеральной службой по контролю за оборотом наркотиков, мно­гократно
превосходят аналогичные показатели в стра­нах Европейского союза.


Список литературы


1. Amato L., Minozzi S., Davoli M. Efficacy and safety of
pharmacological interventions for the treatment of the alcohol
withdrawal syndrome. Cochrane-Database-Syst-Rev, 2011; (6): CD008537.


2. Anton R.F., Swift R.M. Current pharmacotherapies of alcoholism: a U.S. perspective. Am-J-Addict, 2003; 12 (suppl 1): S53-S68.


3. Benich J.J. 3rd. Opioid dependence. Prim-Care, 2011; 38 (1): 59-70.


4. Bouchard G.J., Faistl K.W., Monaco J.L. Current options in the
management of opioid dependence: a review. JAAPA, 2011; 24 (5): 41-50.


5. Budney A.J., Hughes J.R. The cannabis withdrawal syndrome. Curr-Opin-Psychiatry, 2006; 19 (3): 233-238.


6. Caputo F., Vignoli T., Maremmani I., et al. Gamma hydroxybutyric
acid (GHB) for the treatment of alcohol dependence: a review.
Int-J-Environ-Res-Public-Health, 2009; 6 (6): 1917-1929.


7. Doggrell S.A. Which is the best primary medication for long-term
smoking cessation – nicotine replacement therapy, bupropion or
varenicline? Expert-Opin-Pharmacother, 2007; 8 (17): 2903-2915.


8. Eyer F., Schrekenberg M., Hecht D., et al. Carbamazepine and
valproate as adjuncts in the treatment of alcohol withdrawal syndrome: a
retrospective cohort study. Alcohol-Alcohol, 2011; 46 (2): 177-184.


9. Fareed A., Vayalapalli S., Casarella J., et al. Heroin anticraving
medications: a systematic review. Am-J-Drug-Alcohol-Abuse, 2010; 36(6):
332-341.


10. Fiore MC, Baker TB. Clinical practice. Treating smokers in the health care setting. N-Engl-J-Med, 2011; 365 (13): 1222-31.


11. Gache P. [Baclofen: the new miracle cure for alcoholism?]. Rev-Med-Suisse, 2011; 7 (302): 1458-1461.


12. Gardner E.L. Addiction and brain reward and antireward pathways. Adv-Psychosom-Med, 2011; 30: 22-60.


13. Johnson B.A. Medical treatment of different types of alcoholism. Am-J-Psychiatry, 2010; 167 (6): 630-639.


14. Kalivas P.W. Neurobiology of cocaine addiction: implications for new pharmacotherapy. Am-J-Addict, 2007; 16 (2): 71-78.


15. Leone M.A., Vigna-Taglianti F., Avanzi G., et al.
Gamma-hydroxybutyrate (GHB) for treatment of alcohol withdrawal and
prevention of relapses. Cochrane-Database-Syst-Rev, 2010; (2): CD006266.


16. Naranjo C.A., Knoke D.M. The role of selective serotonin reuptake
inhibitors in reducing alcohol consumption. J-Clin-Psychiatry, 2001; 62
(suppl 20): 18-25.


17. Pettinati H.M. The use of selective serotonin reuptake inhibitors
in treating alcoholic subtypes. J-Clin-Psychiatry, 2001; 62 (suppl 20):
26-31.


18. Raupach T., van Schayck C.P. Pharmacotherapy for smoking
cessation: current advances and research topics. CNS-Drugs, 2011; 25
(5): 371-382.


19. Schmidt H.D., Pierce R.C. Cocaine-induced neuroadaptations in
glutamate transmission: potential therapeutic targets for craving and
addiction. Ann-N-Y-Acad-Sci, 2010; 1187: 35-75.


20. Vandrey R., Haney M. Pharmacotherapy for cannabis dependence: how close are we? CNS-Drugs, 2009; 23 (7): 543-553.


21. Wu L.T., Blazer D.G., Li T.K., Woody G.E. Treatment use and
barriers among adolescents with prescription opioid use disorders.
Addict-Behav, 2011; 36 (12): 1233-1239.


© Наркология, 2011 № 12 С. 79-81


Комментарии
2011-12-29 в 03:57 

Сарен Артериус
Good bye, Shepard. Thank you.
Весьма интересно и познавательно, благодарю

2011-12-31 в 02:07 

Susanin
Успеха добивается не самый талантливый и тем более не самый достойный, а самый упорный. Потому что ему больше всех надо.© Народная мудрость
Сарен Артериус, Не за что

   

Занимательная аддиктология

главная