01:38 

Нейропсихологические паттерны аддиктивного поведения Ч.2

Susanin
Успеха добивается не самый талантливый и тем более не самый достойный, а самый упорный. Потому что ему больше всех надо.© Народная мудрость

6. Собственные сравнительные исследования

Всего было обследовано 177 испытуемых. Из них 117
человек со­ставили экспериментальную группу — лица с химической зависимостью:



61 юноша (52%) и 56 девушек
(48%) в возрасте от 15 до 23 лет, средний возраст 19 ± 4,2, находившихся на
лечении в Городской наркологичес­кой больнице. Из них 43 человека имели
наркотическую зависимость от опиоидов (героин, кустарно приготовленные препараты
опия), 43 человека страдали хроническим алкоголизмом, а у 31 человека диагнос­тировалась
токсикомания (злоупотребление летучими ароматическими соединениями). В
контрольную группу вошли психически здоровые юноши и девушки (60 человек: 30
девушек и 30 юношей) в возрасте от 16 до 22 лет (средний возраст 18 ± 4,4)
(Егоров, Тихомирова, 2004; Егоров, Игумнов, 2005).



Для выявления профилей межполушарной асимметрии
использова­лась специально разработанная батарея тестов, позволяющая определить
латерализацию моторных (ведущая рука, нога), сенсорных (ведущий глаз, ухо) и
когнитивных признаков (право- или левополушарный модус при выполнении
вербальной и/или пространственной задачи). Для определе­ния ведущей руки и ноги
использовался модифицированный опросник Анетт. Батарея тестов для определения
полушарного модуса в решении когнитивной задачи состояли из:



1. Теста Деглина-Николаенко на
классификацию римских и арабских цифр (1, 2, I,
II).



2. Теста на классификацию букв Б
и Ш, а также A и S,
изображенных в контурной форме и нарисованных с помощью противоположных
маленьких букв.



3. Теста на классификацию 8-ми слов
(антонимиы-синонимы). Когнитивные тестовые методики на определение полушарного
модуса ранее были верифицированы с помощью методики унилатеральных
электросудорожных припадков (Деглин, 1996). Кроме того, 26 больных с имической
зависимостью были дополнительно обследованы с помощью теста на классификацию
сложных грамматических конструкций (см.: Деглин, 1996).



Полученные данные показали, что во всех группах среди
лиц с хими­ческой зависимостью, по сравнению с контрольной группой,
обнаруживается значимое преобладание левосторонней латерализации моторных
признаков. У больных алкоголизмом, как и у больных наркоманией и токсикоманией,
достоверно чаще левая рука и левая нога были ведущими. Достоверных различий по
амбидекстрии получено не было: она встречались во всех группах с частотой от 5
до 10%. Вместе с тем, среди больных химической зависимостью наблюдалась
тенденция к более частым случаям амбидекстрии (почти вдвое), по сравнению с
контрольной группой (Табл. 1).



Таблица 1



Показатели латерализации моторной асимметрии у больных
с химической зависимостью




Испытуемые



Ведущая рука



Ведущая нога



правая



левая



амби-декстр



правая



левая



амби-декстр



Наркоманы



32,5 ±7,1*



58,2 ± 7,5*



9,3 ± 4,4



25,5 ±6,6*



67,4 ± 7,1*



7,1 ± 3,9



Алкоголики



32,8 ± 7,1*



58 ± 8,3*



9,2 ± 4,4



25,5 ± 6,6*



68,0 ± 7,1*



6,5 ± 3,7



Токсикоманы



45,2 ± 8,9*



45,2 ± 8,9*



9,6 ± 5,2



32,2 ± 8,3*



61,3 ± 8,7*



6,5 ± 4,4



Контроль



81,6 ± 5,0



13,4 ± 4,3



5,0 ± 2,8



78,3 ± 5,3



16,7 ± 4,8



5,0 ± 2,8




* — Различия достоверны по сравнению с контрольной
группой при P<0,05 и выше (критерий
Колмогорова-Смирнова



Показатели латерализации сенсорной асимметрии также
отличались от контрольной группы (Табл. 2). У больных алкоголизмом, по сравнению
с контрольной группой, достоверно чаще встречались случаи левшества по ведущему
глазу. У больных наркоманией недостоверно доминировал левый глаз, но достоверно
чаще отмечались случаи амбидекстрии по зрению. При оценке латерализации слуха
значимых различий между группами выявлено не было, хотя отмечалась устойчивая
тенденция к более частому преобладанию левого уха, по сравнению с контролем, в
группах наркоманов и алкоголиков. Вместе с тем, интегральные показатели
латерализации сенсорной асимметрии (частота доминирования уха и глаза) выявили
достоверное преобладание левостороннего доминирования у больных с химической
зависимостью: в 67 ± 8,5% случаях у больных алкоголизмом и в 40 ± 8,9% — у
больных наркоманией по сравнению с10
± 3,8% в контроле (P<0,001 и P<0,01
со­ответственно). У токсикоманов подобных закономерностей не отмечалось.





Таблица 2



Показатели латерализации
сенсорной асимметрии у больных с химической зависимостью






Испытуемые



Ведущий глаз



Ведущее ухо



правый



левый



амби-декстр



правое



левое



амби-декстр



Наркоманы



40,4 ± 7,4*



34,0 ± 7,2



26,0 ± 6,6*



60,0 ± 7,6



30,0 ± 7,4



10,0 ± 4,5



Алкоголики



37,0 ± 6,3*



46,0 ± 7,6*



17,0 ± 5,7



54,0 ± 7,6



37,0 ± 7,3



9,0 ± 4,3



Токсикоманы



54,2 ± 7,1



25,8 ± 7,8



20,0 ± 7,1



64,0 ± 8,6



14,0 ± 6,1



12,0 ± 5,8



Контроль



70,0 ± 6,2



20,0 ± 5,1



10,0 ± 3,8



70,0 ± 5,9



23,0 ± 5,4



7,0 ± 3,2




* — Различия достоверны по сравнению с контрольной
группой при P<0,05 и выше (критерий
Колмогорова-Смирнова).



При решении когнитивных задач у больных алкоголизмом и
наркоманией, по сравнению с контролем, достоверно преобладал правополушарный
модус (Табл. 3). При классификации цифр (тест Деглина-Николаенко) они чаше
группировали карточки, опираясь на внешнее сходство: арабские цифры в одну
группу, римские — в другую. Здоровые испытуемые чаще опирались на значения
цифр: в одну группу попадали римская и арабская цифра «один», а в другую —
римская и арабская цифра «два». При классификации букв лица с зависимостью
также руководствовались внешним сходством: в одну группу попадали контурное
изображение S и S,
выполненная с помощью маленьких букв А, а во вторую — контурная А и А,
выполненная с помощью маленьких S. Здоровые испытуемые чаще в
одну группу помещали контурную S и А, выполненную с помощью
маленьких S, а во вторую — контурную А и
S, выполненную с помощью маленьких А. При классификации
слов больные с зависимостью достоверно чаще опирались на портретный признак,
когда в одну группу попадали положительные характеристики, а в другую —
отрицательные: 1-я группа — умный, неглупый, хороший, неплохой; 2-я — глупый,
неумный, плохой, нехороший. Здоровые испы­туемые чаще руководствовались
лингвистическим принципом, классифи­цируя слова по принципу антонимии —
синонимии, создавая при этом 2 или 4 группы, реже в одну группу помещались
слова с приставкой «не», а в другую — без нее.





Таблица 3



Преобладание лево- или
правополушарного модуса в решении когнитивных задач






Испытуемые



Тестовые задания



Классификация цифр Классификация букв Классификация слов



левополу-шарный


модус



правопо-лушарный модус



левополу-шарный модус



правопо-лушарный модус



левополу-шарный модус



правопо-лушарный модус



Наркоманы



48,8 ± 7,6*



51,2 ± 5,3*



30,2 ± 7,0*



69,8 ± 6,3*



46,5 ± 4,3*



53,5 ± 7,6*



Алкоголики



48,8 ± 7,6*



51,2 ± 7,1*



30,2 ± 7,0*



69,8 ± 7,3*



46,5 ± 5,4*



53,5 ± 7,6*



Токсикоманы



38,7 ± 6,2*



61,3 ± 7,3*



29,0 ± 8,1*



71,0 ± 8,3*



58,1 ± 7,3*



41,9 ± 8,8*



Контроль



78,3 ± 5,3



21,7 ± 5,1



78,4 ± 5,3



21,6 ± 4,1



83,3 ± 6,1



16,7 ± 4,8




* — Различия достоверны по сравнению с контрольной
группой при P<0,05 и выше (критерий
Колмогорова-Смирнова)



Тест на классификацию сложных грамматических
конструкций показал абсолютное преобладание правополушарной стратегии клас­сификации
— карточки, где первое слово «Петя», попадали в одну группу, а где первое слово
«Ваня» — в другую. Левополушарный модус в экспериментальной группе не
встречался вовсе (Табл. 4). Вместе с тем, почти половина больных алкоголизмом и
наркоманией вообще не справились с заданием — классификация осуществлялась
абсолютно бессистемно. В контрольной группе достоверно преобладал
левополушарный модус классификации, когда классификация шла по семанти­ческому
принципу: в одну группу попадали карточки, где «агрессором» был Петя, а в
другую — Ваня. По результатам теста на классификацию сложных грамматических
конструкций различий между алкоголиками, наркоманами и токсикоманами не
отмечалось.





Таблица 4



Классификация сложных
грамматических конструкций у больных химической зависимостью по сравнению с
контролем






Способ классификации
грамматических конструкций



Экспериментальнаягруппа



Контрольная группа



Р<



Правополушарный



56 ± 9,9



20 ± 8



0,01



Левополушарный



0



80 ± 8



 



Не справились с заданием



44 ± 9,9



0



 




Любопытно, что среди больных химической зависимостью
выяви­лись некоторые различия в латерализации между наркоманами и алко­голиками.
В показателях моторной асимметрии достоверных различий не отмечалась. В
показателях сенсорной асимметрии среди больных алкоголизмом достоверно чаще
встречался ведущий левый глаз, чем среди больных наркоманией. При оценке
интегральных показателей латерализации сенсорной асимметрии у больных
алкоголизмом также достоверно чаще встречалось преобладание леволатеральных
признаков (67 ± 8,5 против 40 ± 8,9; P<0,05). При оценке
интегральных показате­лей решения когнитивных задач оказалось, что наркоманы
достоверно чаще (90 ± 5,4 против 70 ± 8,3; P<0,05)
используют правополушарный модус их решения, чем алкоголики. Возможно, это
связано с большим угнетающим воздействием опиатов на левое полушарие.
Существенных различий в профилях функциональной асимметрии между юношами и
девушками установлено не было.



Полученные данные свидетельствуют о существенном
нарушении функциональной асимметрии мозга у больных наркоманиями и алко­голизмом.
Причем это нарушение латерализции затрагивает все уровни асимметрии: моторный,
сенсорный и когнитивный. У больных с хими­ческой зависимостью достоверно
преобладают левые профили мотор­ной и сенсорной асимметрии наряду с
правополушарной стратегией (модусом) решения когнитивных задач, по сравнению с
контрольной группой. Наши данные перекликаются с полученными ранее сведениями о
левополушарной недостаточности у больных, злоупотребляющих ПАВ (Москвин, 2002;
Меерсон, Тархан, 2002; London, 1990). Однонаправлен­ность
изменений профилей латерализации у больных наркоманией и алкоголизмом
свидетельствует в поддержку гипотезы о едином генезе всех аддиктивных
состояний, как химической, так и нехимической природы (Егоров, 2004; Campbell, 2003).





 

7. Нейропсихологические паттерны нехимических аддикций
(гемблинг)



Ряд исследователей утверждает, что, как и при химической
зави­симости, при патологическом гемблинге отмечается снижение чувстви­тельности
«системы награды». Недавние МРТ-исследования показали снижение стриатумной и
вентро-медиальной префронтальной активации у гемблеров по сравнению с
контролем, причем чем выраженнее аддикция, тем ниже активация структур,
связанных с «системой награды» (Reuter et al., 2005).



О связи билатеральных вентро-медиальных поражений
префронтальной коры и патологического гемблинга говорят и другие исследования.
Так А. Бехара (Bechara, 2001), отмечая потерю
контроля и критики у неврологических пациентов с подобными поражениями,
выдвигает гипо­тезу о наличии «соматического маркера» расстройств, связанных с
при­нятием решений. Кроме префронтальной коры исследователь включает в
«соматический маркер» поражения миндалины и части соматосенсорной коры включая
инсулум. Автор считает, что на основе «соматического маркера» формируются
тяжелые нейропсихиатрические заболевания, в том числе злоупотребление ПАВ,
патологический гемблинг.



Способность к принятию решений как функция
вентро-медиальной префронтальной коры исследовалась П. Кавениди с коллегами у
20 патологических гемблеров и 40 здоровых добровольцев с помощью Гемблинг-теста
(Cavedini et al.,
2002). Результаты исследования показали существенные различия в принятии
решений у патологических игроков и здоровых. Эти различия объясняются авторами
патологическим фун­кционированием орбито-фронтальной коры. Авторы также
указывают на общие нейропсихологические основы гемблинга,
обсессивно-компульсивного растройства и химической зависимости. На сходные
нейробиологические основы химической зависимости и патологического гемблинга,
как и других компульсивных расстройств (аддикция к покуп­кам, сексуальные
аддикции, компьютерные аддикции и т.
д.), указывает и М. Потенца (Potenza, 2001).





Швейцарский исследователь М. Регард с коллегами (Regard et al.,
2003) провел неврологическое, нейропсихологическое и ЭЭГ-обследование 21
проблемного гемблера и обнаружил, что у них, по сравнению с контролем, намного
чаще встречаются разнообразные признаки мозговой дисфункции. Так, более чем у
75% испытуемых в анамнезе отмечались черепно-мозговы травмы. Левшество и
амбидекстрия у гемблеров отмечалась в 43% случаев, недоминантность левого
полушария по речи — в 52% случаев. ЭЭГ показала дисфункциональную активность у
65% игроков. Авторы высказывают предположение, что патологический гемблинг
является следствием повреждения мозга, особенно фронто-лимбической системы. В
пользу наличия органической «почвы» при возникновения гемблинга говорят и
данные П. Карлтона и сотр. (Carlton et al., 1987) о высокой частоте
синдрома дефицита внимания (синдром дефицита внимания (гипердинамический синдром)
связан с наличием у ребенка минимальной мозговой дисфункции (см. Ковалев, 1995)) в детстве у проблемных
гемблеров.



Е. Холландер с коллегами (Hollander et al.,
2000) описал значение различных нейромедиаторных структур в формировании
патологичес­кого гемблинга. Так, по мнению авторов, серотонин связан с поведен­ческой
инициацией и растормаживанием, необходимыми для начала гемблингового «запоя» и
сложностью его прекращения. Норадреналин связан с возбуждением и чувством
риска, присущим гемблерам. Дофа­мин, вызывающий положительное или отрицательное
подкрепление при воздействии на «систему награды», способствует закреплению
аддикции. Существенную роль катехоламиновых структур в формировании гемблинга
подтверждают и данные М. Зака и К. Поулоса (M.
Zack, K. Poulos, 2004) о резком усилении тяги к игре после приема
психостимуляторов (амфетамина) у проблемных гемблеров.



Итак, факт нарушения функциональной асимметрии у лиц,
злоупот­ребляющих ПАВ, следует признать очевидным, но объяснить его можно
по-разному. Во-первых, изменения асимметрии могут быть следствием
латерализованного действия алкоголя и наркотиков на полушария моз­га. Другое
возможное объяснение изменения асимметрии заключается в том, что лица,
предрасположенные к алкоголизму и наркомании, исходно имеют нарушения
латерализации из-за возможного мозгово­го дефекта. Данные исследований
поддерживают как ту, так и другую точку зрения.



Вместе с тем, это вступает в противоречие с данными по
моторной и сенсорной асимметрии: если алкоголь угнетает правое полушарие, то
откуда такой высокий процент преобладания левосторонних профилей, что явно
свидетельствует об обратном. Полученные в настоящем иссле­довании данные о
преобладании правополушарного модуса при решении когнитивных задач также входят
в противоречие с идеей об угнетении правого полушария этанолом.



В одной из последних работ прямо постулируется, что
зависимость — это состояние химического доминирования правого полушария (Kurup and Kurup,
2003). Однако в обзоре Р. Эллиса и
М. Оскар-Бермана (Ellis, Oscar-Berman, 1989) делается вывод о функциональной несостоятельнос­ти правого
полушария при алкоголизме, что напоминает особенности функциональной асимметрии
в пожилом возрасте. Из этого правомерно сделать вывод, что алкоголь, как и
возраст, снижает функциональную активность правого полушария.



В отношении других ПАВ имеются немногочисленные и
весьма противоречивые данные об их латерализованном воздействии на по­лушария
мозга. Так, было показано, что кокаин в большей степени стимулирует активность
левого полушария (Garavan et al., 2000). Этому полностью
противоречат данные Х. Брейтера с коллегами (Breiter et al.,
1997) о преимущественном влиянии кокаина на такие структуры правого полушария, как
пояная извилина, подушка и перешеек, что коррелирует с возникновением эйфории.



Имеются сведения, что опиаты способствуют усилению
региональ­ного мозгового кровотока правого полушария (Pezawas et al.,
2002). Высказывалось предположение, что тетрагидроканнабиолы (марихуана)
угнетают левополушарные функции и активируют правополушарные (Москвин, 2002), о
чем ранее сообщалось в западных публикациях при исследовании регионального
мозгового кровотока после приема каннабиса (Mathew et al.,
1997).



Идея о том, что лица с риском развития наркомании и
алкоголизма имеют преморбидное нарушение функциональной асимметрии, также
представляется вполне обоснованной. Выше уже говорилось о нарушении межполушарных
отношений при эндогенных психических расстройствах (шизофрения, аффективные
психозы). Также были описаны нарушения межполушарных отношений у умственно
отсталых детей с нарушением поведения (Шипицына, Иванов, 1992). Позже О.
Гиотакос (Giotakos, 2002) обнаружил сходные
изменения моторной и сенсорной асимметрии, которые свидетельствовали о
дисфункции левого полушария у больных с различной психической патологией
(шизофрения, расстройства личности, паническое расстройство, умственная
отсталость) и опиатной наркомани­ей. Данные Г.
Вассермана (Wasserman et al., 1999) также
свидетельствуют об определенном левополушарном дефиците в отношении речевой фун­кции
у лиц, предрасположенных к аддиктивному поведению.



Исходя из этого, можно предположить, что любая
психическая патоло­гия, в том числе и зависимость от ПАВ, связана с
определенной «предрас­положенностью» мозга к этой патологии. Дефицитарность
левополушарных функций можно рассматривать в качестве нейропсихологических
особен­ностей, предпосылок развития состояний наркотической и алкогольной
зависимости. Это перекликается с идеей Л. Миллера (Miller, 1991) о на­личии единого «когнитивного стиля» наркоманов и
алкоголиков, который включает в себя комплекс нейропсихологических и
психопатологических особенностей, предрасполагающих к развитию зависимости.
Согласно мо­дели Л. Миллера, исходная нейропсихологическая недостаточность
скорее отражает преморбидные, конституциональные черты когнитивного стиля,
нежели указывает на повреждения различных отделов мозга ПАВ.



Мы полагаем, что «нейропсихологическюу почву»
химической зависимости (вероятно, и нехимической тоже) составляет нарушение
функциональной асимметрии мозга, которое выражается в повышенной активности
правого полушария. Известно, что сдвиг баланса межполушарной активации в
сторону правого полушария связан с отрицательным эмоциональным фоном (см.:
Деглин, 1996; Егоров, 2003; Flor-Henry,
1983 и др.). Можно предположить, что прием ПАВ является своеобразной попыткой
«улучшить» этот отрицательный фон настроения, изменить баланс активации в
сторону левого полушария, что сопровождается улучшением настроения.



Хроническое потребление ПАВ, в большей степени
влияющих на правое полушарие, должно неизбежно приводить к дезорганизации его
работы и функциональному снижению. Одновременно хронический при­ем ПАВ не может
реципрокно «улучшить» функции и левого полушария. Механизм реципрокного
межполушарного взаимодействия (снижение активации одного полушария приводит к
активации другого) действует при регуляции эмоционального состояния, тогда как
для осуществления высших когнитивных функций действуют иные, более сложные
механиз­мы межполушарного взаимодействия (Егоров, 1999, Egorov, Nikolaenko, 1998). В результате этого функции левого
полушария также остаются дезорганизованными. Эти рассуждения согласуется с
эмпирическими данными турецкого исследователя Б. Демира с сотр. (Demir et al.,
2002), который определял РМК у больных с ранним началом алкоголизма и больных с
поздним алкоголизмом. Оказалось, что у лиц с ранним на­чалом алкоголизма
отмечалось снижение РМК в левых лобных отделах, в то время как у больных с
поздним алкоголизмом РМК был снижен как в левых, так и в правых лобных
областях.



Достаточно непротиворечивы данные о преобладании
леволатеральных признаков именно в моторной и сенсорной сфере у хронических
алкоголиков и наркоманов. По нашему мнению, высокий процент левшества является
их преморбидной характеристикой и не меняется, поскольку эти показатели
являются достаточно стабильными и, в от­личие от показателей когнитивной асимметрии,
мало подвержены вне­шнему воздействию. Ранее было показано, что показатели
когнитивной асимметрии (право- или левополушарный модус решения зрительной и
вербальной задачи) могут меняться в процессе восстановления после инсульта, в
то время как показатели моторной и сенсорной асимметрии остаются неизменными
(Егоров, Балашова, 2004).







В целом рассмотренные исследования свидетельствуют о
перс­пективности нейропсихологического подхода к анализу заболеваний, связанных
как с химической, так и с нехимическими аддикциями. Изучение профилей моторной,
сенсорной и когнитивной асимметрии может быть использовано для выделения лиц,
входящих в группу риска по аддиктивному поведению..


@темы: Наркология on-line

   

Занимательная аддиктология

главная