В. Кузнецов
Дискуссия о необходимости, возможности и целесообразности принудительного лечения больных наркологическими заболеваниями в последнее время заметно активизировалась. Причем, как справедливо замечено профессором Менделевичем В. Д. [13], к дискуссии наравне с профессионалами - наркологами привлекаются непрофессионалы – представители церкви или правоохранительных органов, которые наиболее активно выступают за возврат к принудительному лечению [14]. Разрабатываемый законопроект о принудительном лечении наркологических больных [15], по совершенно непонятным причинам не подвергался обсуждению профессионального наркологического сообщества [17]. Возможно, потому, что значительная часть профессионалов считает, что принудительное лечение неэффективно [6], «настоящее состояние системы оказания наркологической помощи… вряд ли может привести к положительным результатам даже при наличии принудительного лечения» [1].
Главный нарколог России Н. Н. Иванец считает, что «принудительные методы воздействия должны принципиально отличаться от существовавших во времена «административно-командной системы» [8], но «нужно решать проблему принудительного или обязательного лечения» [7]. Профессор Клименко Т. В. опирается не только (хотя и преимущественно) на аргументы политического и социального характера, но и приводит медицинские и психологические научные факты (анозогнозия, психологические особенности зависимой личности) при обосновании необходимости применения недобровольных мер медицинского характера для лечения наркологических заболеваний [9]. Высказывается мнение о необходимости обязательного лечения «некоторых категорий пациентов, не совершивших преступлений» [3].
Обсуждаемые формы и методы принудительного лечения наркологических заболеваний не блещут разнообразием и сводятся, либо к реанимации советских лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП), либо к широко распространенному за рубежом альтернативному принудительному лечению [12]. Порядок назначения и реализации недобровольных мер медицинского характера предлагается подкорректировать, привести в соответствие с общечеловеческими гуманистическими и международными правовыми нормами. Суть этих мер остаётся неизменной: проведение ограниченного во времени курса лечения с временной изоляцией (или без изоляции) больного от общества.
При всём этом остаётся нерешенным (потому что он и не рассматривается) главный, на наш взгляд, вопрос: кого и к чему принуждают?
читать дальше
Объект и субъект принудительного лечения
В лечебном процессе участвуют две стороны – врач и пациент. Успешность любого двустороннего процесса зависит, в первую очередь, от четкости распределения ролей, определения субъекта и объекта воздействия. Приступая к решению проблемы принудительного или обязательного лечения необходимо определиться в следующих вопросах:
● Если врач выступает в роли субъекта принудительного лечения, то именно он обязан найти необходимые для достижения результата способы воздействия на объект (пациента), именно он несет ответственность за успешность процесса, то есть принуждению подвергается врач.
● Если же в роли субъекта принудительного лечения выступает пациент, тогда обязанности по выполнению необходимых для достижения результата действий, с использованием или без использования знаний и умений врача (объекта), возлагаются на него, он принуждается излечиться от заболевания.
Поскольку речь идет о принудительном лечении, ожидать от пациента активного сотрудничества не приходится: в лучшем случае он будет пассивно принимать все воздействия врача, в худшем – активно им сопротивляться. Что в таких условиях может сделать врач. На симптоматическом уровне – практически всё (разумеется, в пределах современных достижений медицинской науки). Снять боль, повысить или понизить кровяное давление, нужным образом изменить уровень сахара в крови, укротить или вызвать рвоту и т. д. и т.п. В рамках наркологии (здесь и сейчас нас интересует только она) врач оказывается практически всемогущим и на синдромальном уровне. Купировать абстинентный синдром, острый алкогольный или интоксикационный психоз возможно и при активном сопротивлении пациента. На нозологическом уровне врач в роли субъекта лечебного процесса абсолютно бессилен. Максимальный эффект, которого может достичь нарколог (да и это, не без помощи правоохранительных органов) - в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (F1х.21 по МКБ-10). И это относится не только к наркологическим, но и к любым другим заболеваниям.
На нозологическом уровне лечение может быть успешным тогда, и только тогда, когда в роли субъекта лечебного процесса выступает пациент. Приведем несколько примеров.
У человека появился кашель, причина которого неизвестна. Возможно это грипп, возможно пневмония, туберкулёз или рак. Что делает такой человек? Ножки парит или идет в баню, пьёт молоко с мёдом или водку с перцем и т.п. То есть лечится, как умеет. Не получив желаемого результата – идет к врачу за советом и помощью. Обнаружив в результате проведенного обследования, например, пневмонию, врач дает рекомендации (постельный режим и т.п.) и предлагает услуги медицинских работников для выполнения тех процедур, которые сам пациент выполнить не может (инъекции антибиотиков). Выполняя все рекомендации врача, активно контролируя количество и своевременность выполнения медицинской сестрой назначенных врачом процедур, пациент получает желаемый результат – излечивается от пневмонии и всех свойственных ей симптомов.
В приведенном примере пациент выполнял роль субъекта, активно лечился, используя врача и его помощников в качестве инструмента, объекта.
А что будет, если этого кашляющего пациента доставили к врачу в качестве объекта, да ещё и нежелающего лечиться (в соматической медицине этого практически не бывает, но постараемся такую ситуацию себе представить)? Одну – две из рекомендованных процедур (инъекции антибиотиков) пациент получил, от третьей – спрятался, да ещё и умудрился выбраться на улицу и поваляться в снегу. Ни о каком исчезновении кашля, тем более об излечении от пневмонии, речи быть не может. Правомерно ли предъявлять претензии врачу? При хорошей организации мер принуждения, исключающих возможность уклонения от выполнения рекомендованных врачом процедур, пневмония может быть излечена, кашель исчезнет. Но, освободившись от мер принуждения, незаинтересованный в излечении человек преднамеренно подвергнется переохлаждению, вновь заболеет пневмонией. Ситуация абсолютно аналогична наркологическому состоянию F1х.21 - временное улучшение в специально созданных условиях.
Точно такой же результат мы получим при рассмотрении примеров оказания медицинской помощи на нозологическом уровне при любом заболевании, особенно хроническом.
Больные наркологическими заболеваниями в роли объекта лечебного процесса
Отнесение международной классификацией болезней (МКБ-10) наркологических заболеваний в класс V (F) «Психические расстройства и расстройства поведения» не является достаточным основанием для утверждения: «В основе наркологической патологии лежит нарушение психической деятельности — неспособность больного произвольно регулировать свое поведение адекватно объективным требованиям окружающей обстановки» [19]. Констатация факта нарушения нозогнозии у больных наркологическими заболеваниями [2] так же не даёт достаточных оснований для юридического признания ограничения дееспособности этих больных. Медицинский критерий оценки дееспособности (вменяемости) судебными психиатрами определяется не только наличием того или иного психического заболевания, но, главным образом, оценкой степени его тяжести. Недееспособным или невменяемым больной признаётся только тогда, когда тяжесть заболевания достигает степени психоза или слабоумия. Факт наличия психического заболевания и степень его тяжести определяется в соответствии с общепризнанными международными стандартами, каковыми на сегодняшний день являются критерии диагностики МКБ–10.
Содержащиеся в МКБ-10 критерии диагностики наркологических заболеваний свидетельствуют о том, что стойкие расстройства психической деятельности, достигающие степени психоза или слабоумия и лишающие больного способности произвольно регулировать свое поведение адекватно объективным требованиям окружающей обстановки развиваются только в конечной (третьей) стадии зависимости. Только в этой стадии определяются признаки резидуальных психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом (смотри F1х.6х и F1х.7хх). При наличии таких расстройств человек признается страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и, в соответствии с требованиями статьи 27 закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» подлежит обязательному диспансерному наблюдению (независимо от его согласия).
Кратковременные (преходящие) психотические расстройства (смотри F1х.4хх и F1х.5хх) могут возникать на любой стадии зависимости. Такое расстройство обычно проходит, «по крайней мере, частично, в течение 1 месяца и полностью в течение 6 месяцев» [11]. Порядок оказания психиатрической (наркологической) помощи при таких расстройствах регламентируется статьей 29 закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [4].
Таким образом, если возникшие вследствие употребления психоактивных веществ (ПАВ) психические и поведенческие расстройства лишают больного способности произвольно регулировать свое поведение, нести ответственность за совершенные поступки, то есть выполнять в двустороннем лечебном процессе роль субъекта, закон предусматривает применение недобровольных мер медицинского характера. Во всех этих случаях медицинское воздействие будет ограничено симптоматическим или синдромальным уровнем и нацелено на улучшение психических функций до уровня восстановления способности произвольно регулировать свое поведение, а если это принципиально невозможно – на ограничение спонтанной активности пациента, исключение возможности потребления ПАВ или совершения противоправных действий. Ни о каком лечении алкоголизма или наркомании на нозологическом уровне здесь речи быть не может.
Больные наркологическими заболеваниями в роли субъекта лечебного процесса
Регистрируемые в соответствии с требованиями диагностических критериев МКБ-10 психические и поведенческие расстройства в начальной (первой) и средней (второй) стадиях зависимости от ПАВ по своей выраженности не достигают степени психоза или слабоумия. Они не лишают больного способности произвольно регулировать свое поведение, нести ответственность за совершенные поступки и выступать в роли субъекта лечебного процесса. Это относится и к больным, перенесшим кратковременные (преходящие) психотические расстройства после завершения соответствующего курса лечения. Следовательно, принципиальная возможность лечения алкоголизма или наркомании на нозологическом уровне у таких больных сохраняется. Более того, реализуется практически. Существует контингент больных, активно участвующих в работе психотерапевтических групп или групп анонимных алкоголиков (наркоманов), выходящих, в результате, в стойкую ремиссию. Частота таких ремиссий остаётся, к сожалению, ничтожно малой (по разным источникам от 3 до 7%).
Одной из основных причин малой эффективности лечения наркологических заболеваний на нозологическом уровне следует признать наличие тех самых, путь не достигающих степени психоза или слабоумия, психических и поведенческих расстройств, регистрируемые в соответствии с требованиями диагностических критериев МКБ-10. Нарушенная нозогнозия и другие психологические особенности зависимой личности обусловливают затруднение (у Т. В. Клименко «невозможность» [9], что спорно) принятия самостоятельного осознанного согласия на лечение. Однако, «возможность пассивного формирования цели (например, отказ от употребления ПАВ) под влиянием внешних обстоятельств» сохраняется и, действительно, «лечение обычно проводится под воздействием внешних обстоятельств (угроза потери семьи и работы, тяжелые медицинские последствия)». Необходимость усиления влияния и воздействия внешних обстоятельств логична и не вызывает возражений. Жесткое принуждение больного с изоляцией от общества представляется чрезмерным и с юридической, и с экономической, и с психотерапевтической точки зрения. Любое чрезмерное воздействие на деформированную потреблением ПАВ личность значительно повышает вероятность протестных и отказных реакций.
Бесперспективность принудительного и альтернативного лечения
Как свидетельствует зарубежный опыт, назначение альтернативного курса принудительного лечения в подавляющем большинстве случаев носит характер формального осуждения социально неприемлемого поведения, но редко ведет к достижению желаемого результата - прекращению наркопотребления. Всемирно известные «звезды» спорта или шоубизнеса по несколько раз проходили курс лечения с одним и тем же результатом – временное, чаще всего на время прохождения курса лечения, прекращение наркопотребления.
Низкая эффективность любого ограниченного по времени курса принудительного лечения, в каких бы условиях (тюремных, амбулаторных или санаторных) курс не проводился, предопределена присущим ему неразрешимым внутренним противоречием. С одной стороны, главной целью таких курсов является принудительное излечение от хронического заболевания, профилактика правонарушений – следствие излечения. С другой стороны, как показано выше, принудительное излечение на нозологическом уровне невозможно: пациент выступает в роли объекта, лечение проводится на синдромальном уровне. Единичные случаи формирования в процессе принудительного лечения установки на полную трезвость останутся единичными вне зависимости от количества и качества прилагаемых медиками и психологами усилий. Формирование установки на полную трезвость не является следствием принуждения, все такие случаи должны быть отнесены к категории случайных совпадений. В качестве причины формирования установки на полную трезвость можно рассматривать угрозу наказания за потребление ПАВ. «ЛТП являлись своего рода дополнительным мотивационным фактором добровольного обращения за медицинской помощью» [8]. Но эта причинно-следственная связь оказалась довольно слабой: на наш взгляд гораздо чаще «пугало» в виде ЛТП удерживало больных лишь от чрезмерной алкоголизации, «заставляло их прятаться от общества» [8].
Назначение курса принудительного лечения в качестве альтернативы тюремному заключению ликвидирует, как минимум смягчает, угрозу наказания, еще более ослабляя причинно-следственную связь, приближая вероятность излечения к категории случайности. Уповать на увеличение частоты случайных совпадений при увеличении частоты назначения альтернативного лечения – полная утопия: процентное соотношение не изменится.
Ограниченный во времени курс может быть только этапом лечения, обязательно требует продолжения.
Принудительная диспансеризация
Для пассивного формирования цели у больного, но вменяемого и дееспособного человека представляется вполне достаточным понуждение к отказу от социально неприемлемого поведения: возложение на него определенных обязательств со строгим контролем их исполнения. В качестве способа понуждения больных наркологическими заболеваниями к отказу от социально неприемлемого поведения предлагается разработка, юридическое закрепление и внедрение в практику принудительной диспансеризации [10].
Главная цель принудительной диспансеризации - профилактика повторных правонарушений, основной причиной совершения которых является употребление ПАВ. Предотвращать и пресекать преступления и административные правонарушения; выявлять обстоятельства, способствующие их совершению, и принимать меры к устранению данных обстоятельств, а так же осуществлять наблюдение за больными алкоголизмом или наркоманией в целях профилактики правонарушений входит в обязанности милиции [5]. Лечение больных наркологическими заболеваниями – всего лишь одно из средств достижения главной цели. Задачи врача исчерпываются квалифицированным и компетентным лечением, профилактикой, реабилитацией и патронажем [12].
Суть принудительной диспансеризации заключается в обязательном выполнении следующего алгоритма.
● Если в ходе расследования любого (административного или уголовного) правонарушения у работников правоохранительных органов появляются основания полагать, что причиной совершения правонарушения является употребление правонарушителем ПАВ, с целью установления факта наличия наркологического заболевания и определения степени его тяжести назначается судебно-наркологическая экспертиза.
● Если в результате судебно-наркологической экспертизы у правонарушителя выявляется наркологическое заболевание с психическими и поведенческими расстройствами по своей выраженности достигающими степени психоза или слабоумия, территориальным органом здравоохранения осуществляются медицинские меры недобровольного характера, регламентированные статьями 27 и 29 закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
● Если в результате судебно-наркологической экспертизы у правонарушителя выявляется наркологическое заболевание с психическими и поведенческими расстройствами по своей выраженности не достигающими степени психоза или слабоумия, заключение экспертизы приобщается к материалам о совершении правонарушения, которые направляются в суд.
● Если суд принимает решение о том, что основной причиной совершения правонарушения является употребление правонарушителем ПАВ и при прекращении такого употребления вероятность повторных правонарушений значительно снизится, назначается принудительная диспансеризация.
● Получивший судебное постановление о назначении ему принудительной диспансеризации гражданин обязан в установленный судом срок обратиться к наркологу территориального органа здравоохранения для официальной регистрации и выполнения всех рекомендаций врача психиатра-нарколога, необходимых для осуществления контроля за ходом лечебно-реабилитационного процесса и его результатами.
● При осуществлении принудительной диспансеризации нарколог территориального органа здравоохранения осуществляет контроль хода и результатов лечения. Он может, с согласия пациента, сам осуществлять все лечебные процедуры, но не ограничивает гарантированные Конституцией и иными нормативными документами права пациента на выбор места, форм и способов лечения. Если, например, пациент в данное время употребляет ПАВ и не может прекратить из-за развития абстинентного синдрома, врач рекомендует курс лечения абстинентного синдрома. В какой клинике, по какой методике будет проведен этот курс – выбирает пациент (не исключается даже выезд в другой регион или другую страну). Но по окончании этого курса лечения пациент обязан явиться к наркологу территориального органа здравоохранения для оценки текущего состояния и получения дальнейших рекомендаций.
● Принудительная диспансеризация какими-либо сроками не ограничивается, а осуществляется до достижения состояния стойкой ремиссии в соответствии с критериями МКБ-10.
● Контроль выполнения гражданином, в отношении которого судом назначена принудительная диспансеризация, решения суда (факт обращения к наркологу, добросовестность выполнения рекомендаций и т.п.) возлагается на службу исполнения наказаний. При достижении (по заключению врачебной комиссии) состояния стойкой ремиссии, материалы передаются в суд для принятия решения о прекращении принудительной диспансеризации.
● При уклонении гражданином от исполнения решения суда о принудительной диспансеризации (неявка к наркологу, систематическое нарушение сроков повторных осмотров, продолжение употребления ПАВ и т. д.) служба исполнения наказаний готовит соответствующие документы и передает их в суд.
● В соответствии с действующим законодательством, суд выносит приговор о наказании за неисполнение решения суда (а не за употребление ПАВ и не за отказ от лечения, что принципиально важно).
С одной стороны, предлагаемый способ понуждения больных наркологическими заболеваниями к отказу от социально неприемлемого поведения не ограничивает их конституционных прав, исключает возможность неправомочного наказания больного человека только за то, что он болен. С другой стороны, он способен стать эффективным механизмом усиления влияния и воздействия внешних обстоятельств, так необходимого больным наркологическими заболеваниями для принятия решений, как было показано выше.
Взаимоотношения врача и больного в предлагаемой модели принудительной диспансеризации, практически не отличаются от их взаимоотношений при добровольной диспансеризации. Причина обращения (угроза потери работы, давление членов семьи или – первое отличие - необходимость выполнить решение суда), естественно, должна быть учтена врачом (определенным решением суда, а не выбранным пациентом – второе отличие) при организации лечебного процесса в отношении конкретного пациента. Никаких дополнительных, не свойственных профессиональной деятельности врача обязанностей, эти два отличия на него не возлагают. В обоих случаях пациент добровольно (хотя и под определенным давлением) обращается к врачу и принимает условия диспансерного наблюдения.
Приступообразное течение алкоголизма (периоды запоя, какой бы они ни были длительности, всегда сменяются периодами трезвости, пусть непродолжительными) позволяет в рамках принудительной диспансеризации больных алкоголизмом относительно жестко ставить вопрос о прекращении употребления алкоголя с помощью курса лечения абстинентного синдрома. Угроза привлечения к ответственности за неисполнение решения суда (невыполнение требований врача прекратить запой) даже в разгар запоя, при наличии компульсивного влечения может оказаться достаточным мотивом для согласия на госпитализацию. Требующееся в таком случае синдромальное лечение возможно и без активного участия пациента. То есть, характерные для алкогольной болезни срывы в рамках принудительной диспансеризации могут быть своевременно купированы.
Наркомания, особенно в средней (второй) и конечной (третьей) стадиях, имеет преимущественно непрерывное течение. Даже самого интенсивного воздействия внешних обстоятельств иногда оказывается недостаточно для мотивации к началу лечения – купирования абстинентного синдрома. Таких больных относительно немного (по нашим наблюдениям не более 15% от общего числа попавших в поле зрения врачей больных наркоманией), но они есть. Единственным средством, способным обеспечить начало работы с этим контингентом больных (установить необходимый для мотивационной работы постоянный контакт, снизить криминогенную опасность) представляется заместительная терапия, которая обязательно должна присутствовать в арсенале средств врача, осуществляющего принудительную диспансеризацию больных наркоманией.
Попытка навязать медикам несвойственные им функции принуждения в сочетании с фактическим самоустранением правоохранительных органов от выполнения предписанных им законом обязанностей явилась, на наш взгляд, главной причиной низкой эффективности советской модели принудительного лечения. Предлагаемая модель принудительной диспансеризации позволяет избежать такого, абсолютно бессмысленного, переноса обязанностей. Больной наркологическим заболеванием правонарушитель выполняет решение суда, наблюдается у врача-нарколога, врач организует лечебно-реабилитационный процесс, милиция в целях профилактики правонарушений наблюдает за поведением этих больных в быту, служба исполнения наказаний контролирует выполнение правонарушителем решения суда, используя для объективизации процесса контроля полученную от врача и милиции информацию. Каждый занимается привычной, свойственной его профессии деятельностью, обеспечивая объективный трехсторонний контроль процесса. При разработке правового обеспечения принудительной диспансеризации это следует иметь в виду в первую очередь. Только такой, иерархический подход позволит предусмотреть адекватные главной цели средства контроля.
Каждый из десяти шагов алгоритма требует тщательной юридической проработки, в противном случае алгоритм будет неработоспособным, как неработоспособен формально существующий ныне механизм фактического принуждения к лечению больных наркоманией.
В Российской Федерации употребление наркотических средств, и психотропных веществ без назначения врача запрещено, является правонарушением [18]. Статья 6.9 Кодекса об Административных правонарушениях РФ предусматривает соответствующее наказание за это правонарушение: штраф или административный арест на срок до пятнадцати суток. Освобождаются от административной ответственности за совершение правонарушений, связанных с потреблением наркотических средств или психотропных веществ, граждане, добровольно обратившиеся в лечебно-профилактическое учреждение для лечения [16]. Закон ставит наркопотребителя перед дилеммой: либо он прекращает наркопотребление (самостоятельно или с медицинской помощью), либо «расплачивается» за каждый случай наркопотребления пребыванием под административным арестом. Что это, если не фактическое принуждение к лечению больных наркоманией? На первый взгляд, четкое и неукоснительное исполнение закона правоохранительными органами способно полностью решить проблему наркомании в нашей стране.
Однако, порядок исполнения закона законодателем не определен. Для регистрации факта правонарушения, заключающегося в употреблении наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, необходимо проведение медицинского освидетельствования состояний опьянения. Регламентирующие этот процесс нормы КоАП РФ отличает непоследовательность, что порождает трудности в их применении как для медицинских работников, так и для сотрудников правоохранительных органов [19]. Ни объёмы, ни сроки, ни достигнутые при обращении в лечебно-профилактическое учреждение для лечения результаты, достаточные для освобождения от административной ответственности за совершение такого рода правонарушений не оговариваются.
В результате, за совершение правонарушений, связанных с собственно потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача к ответственности почти никто не привлекается, потому, что зафиксировать факт такого правонарушения довольно проблематично. Чаще всего больные наркоманией привлекаются к ответственности за хранение или распространение небольших количеств наркотических веществ. В этих случаях больные обращаются в наркобольницу с требованием немедленной госпитализации. Единственная их цель – зафиксировать факт лечения, не без оснований, как свидетельствует практика, полагая, что при наличии медицинского документа о прохождении курса (неважно какого) лечения им гарантировано смягчение приговора. Отказать в госпитализации больному наркоманией, заявившему о желании лечиться, невозможно – все их жалобы признаются «вышестоящими инстанциями» обоснованными, порождают если не взыскание, то чиновничий окрик в адрес врача. Абсолютная бессмысленность такого «курса лечения» никого не интересует. Запрещающий наркопотребление закон не работает.
В заключение приведем два примера успешной диспансеризации больных алкоголизмом.
Более пяти лет под нашим наблюдением находятся два больных алкоголизмом. Поскольку оба они являются членами семей наших сотрудников, имеется возможность регулярного получения информации об их поведении. Сами пациенты вполне удовлетворены получаемой в нашей больнице помощью, охотно соглашаются на встречу с врачом, даже если в данный момент ни в какой помощи не нуждаются. То есть, пациенты фактически постоянно находятся под добровольным диспансерным наблюдением. Оба они хорошо информированы о свойствах, характере течения и исходе заболевания «алкоголизм», оба осознают, что этим заболеванием страдают. Но, несмотря на это, оба не принимают идею полной трезвости. Каждый из них нашел свой способ приспособления своего образа жизни к сложившейся реальности – заболеванию алкоголизмом.
Один из них определил шесть значимых для него праздников (часть семейных, часть государственных). В эти дни он организует застолье со спиртными напитками, угощает друзей, употребляет сам. Осознавая неизбежность развития через несколько часов после застолья абстинентного синдрома, проводив гостей, сам он отправляется в наркологическую больницу для лечения абстинентного синдрома. До следующего праздника сохраняет полную трезвость, успешно работает и неплохо зарабатывает, прекрасный семьянин. За пять лет он только один раз отложил на сутки визит в больницу, имел место двухдневный запой, во всех остальных случаях (30 раз), благодаря своевременному обращению за медицинской помощью, употребление алкоголя не вело к запою.
Второй пациент шесть лет назад согласился на введение препарата «Торпедо» с годичным сроком действия. За день до окончания срока действия препарата он закупил большое количество спиртных напитков, в течение недели, не выходя из дома, все их выпил, а затем отправился в наркологическую больницу для лечения абстинентного синдрома и повторного введения «Торпедо». Точно так же он поступает ежегодно в течение пяти лет: заранее готовится, оформляет отпуск на работе, предупреждает о «временном выпадении из жизни» членов семьи.
За пять лет ни один из них не совершил правонарушений, оба сохраняют достаточно высокий социальный статус, хорошие взаимоотношения с членами семьи, которые, в свою очередь легко соглашаются «перетерпеть кратковременные обострения болезни». Результат диспансеризации вполне удовлетворительный. Это промежуточный результат, вероятность утяжеления течения заболевания сохраняется, оба больных объективно нуждаются в продолжении врачебного наблюдения, гарантирующего своевременность изменения врачебной тактики.
Если бы этим двум больным ранее была назначена судом принудительная диспансеризация, ответ на запрос службы исполнения наказаний был бы именно таким: добросовестно выполняет условия диспансеризации, но нуждается в дальнейшем наблюдении.
Несмотря на то, что с медицинской точки зрения результаты лечения довольно скромные – кратковременная, менее года ремиссия, главная цель диспансеризации (вмешательства государства и общества, собственно принуждения) - профилактика повторных правонарушений, достигнута в полном объеме.
Возможность успешной профилактики правонарушений, основной причиной совершения которых является употребление ПАВ, уже в процессе, а не только в результате лечения, выгодно отличает принудительную диспансеризацию от всех других форм принудительного лечения, включая альтернативное. Принудительная диспансеризация не имеет временных ограничений, предусматривает последовательную смену этапов, нацелена на достижение конечного результата, практически не требует дополнительных капиталовложений. А с учетом сохранения основных конституционных прав больного наркологическим заболеванием человека, отсутствием необходимости возложения на всех принимающих участие в её реализации специалистов несвойственных им обязанностей, принудительная диспансеризация становится практически безальтернативной.
Один недостаток идея принудительной диспансеризации всё-таки имеет. Она требует неукоснительного и четкого исполнения всеми участниками процесса своих обязанностей, что в условиях нашей страны представляется достаточно проблематичным. Выделить территорию, огородить её забором с колючей проволокой, согнать на эту территорию тысячу больных алкоголизмом или наркоманией (в том числе и «не совершивших преступлений» [3]), организовать охрану, завезти оборудование для пошива рукавиц и, главное, отчитаться о значительном личном вкладе в борьбу с алкоголизмом и наркоманией - значительно проще, приятнее и прибыльнее.
Литература
1. Боброва Н. с соавт., «Мнения специалистов об оказании наркологической помощи и принудительном лечении: качественное исследование в трех российских городах», доклад на международной конференции «Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ», Москва, 2008 г.
2. Дёмина М. В. «Нарушения нозогнозии («синдром отчуждения болезни») при алкоголизме и героиновой наркомании (клиника, систематика, подходы к коррекции)», Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва, 2005 г.
3. Дмитриева Т. Б., Игонин А. Л., «Место медицинских мероприятий в общей системе мер по противодействию злоупотреблением алкоголем в России», сборник «На пути к профессиональной наркологии» под ред. проф. Менделевича В. Д., М., издательство «Медиа пресс», 2008 г.
4. акон от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
5. Закон РФ от 18 апреля 1991 г. № 1026-I "О милиции" Раздел III, Статья 10, Пункты 1 и 22
6. Зыков О. В., Стенограмма «круглого стола» Комитета по безопасности на тему: «Законодательные проблемы противодействия алкоголизации населения как угрозы национальной безопасности России», Здание Государственной Думы, зал 830, 13.11.2007 г.
7. Иванец Н. Н., «Актуальные проблемы наркологии на современном этапе», доклад на совещании главных наркологов субъектов РФ, Москва, 2007 г.
8. Иванец Н. Н., «О целесообразности принудительного лечения больных алкоголизмом и наркоманиями», сборник «На пути к профессиональной наркологии» под ред. проф. Менделевича В. Д., М., издательство «Медиа пресс», 2008 г.
9. Клименко Т. В., «Недобровольные меры медицинского характера в системе социального контроля над злоупотреблением алкоголем и наркотиками», доклад на международной конференции «Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ», Москва, 2008 г.
10. Кузнецов В. В., Аменицкий В. Е., Авсюкевич Л. Б., «О правовом обеспечении вторичной профилактики наркомании», доклад на форуме «Антинарко 2003», Санкт-Петербург, 2003.
11. Международная классификация болезней (10 пересмотр), «Классификация психических и поведенческих расстройств (глава F)», «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (раздел F1)»
12. Менделевич В. Д., «Недобровольное (принудительное) и альтернативное лечение наркомании: дискуссионные вопросы теории и практики», сборник «На пути к профессиональной наркологии» под ред. проф. Менделевича В. Д., М., издательство «Медиа пресс», 2008 г
13. Менделевич В. Д., «Риторические вопросы о кризисе современной российской наркологии», сборник «На пути к профессиональной наркологии» под ред. проф. Менделевича В. Д., М., издательство «Медиа пресс», 2008 г.
14. Милёхин В. А., Стенограмма «круглого стола» Комитета по безопасности на тему: «Законодательные проблемы противодействия алкоголизации населения как угрозы национальной безопасности России», Здание Государственной Думы, зал 830, 13.11.2007 г.
15. Нургалиев Р., «Мы предлагаем принудительно лечить от алкоголизма и наркомании», http://www.narkotiki.ru/
16. Примечание к статье 6.9 КоАП РФ
17. «К вопросу о принудительном лечении больных наркоманией», http://www.narcom.ru/
18. ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», ст. 40: «В Российской Федерации запрещается потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача»
19. Цымбал Е., "Правовые аспекты наркологии", http://www.narcom.ru/
@темы: Закон есть закон