Ю.П. Сиволап
Злоупотребление
алкоголем и другими ПАВ и его неблагоприятные медицинские и социальные
последствия представляют одну из наиболее серьёзных проблем
современного общества.
читать дальше
Лечение алкоголизма и других болезней аддиктивного круга служит
главной задачей наркологии, и эффективность терапии во многом
определяется характером применяемых подходов и степенью их научной
обоснованности.
В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10)
нарушения психики и поведения, вызванные употреблением ПАВ, в
зависимости от употребляемого вещества или группы веществ представлены
10 рубриками начиная с F10 (расстройства, связанные с употреблением
алкоголя) и заканчивая F19 (расстройства, связанные с употреблением
разных ПАВ).
В соответствии с международными подходами к лечению аддиктивных
болезней, отражёнными в стандартах Всемирной Организации
Здравоохранения (ВОЗ), лишь три из них, представленные отдельными
рубриками МКБ-10 — алкоголизм (F10), опиоидная зависимость (F11) и
табакокурение (F17), — предполагают наличие средств специфической
терапии и, следовательно, медикаментозное лечение.
Разработаны также протоколы лечения зависимости от |
Другой важной особенностью международных стандартов лечения
зависимости от ПАВ является ограниченный перечень используемых подходов.
Основной причиной ограниченного выбора лечебных средств,
применяемых в мировой наркологии, является приверженность надлежащей
клинической практики (good clinical practice) принципам доказательной
медицины, в соответствии с которыми в лечебные стандарты включаются
лишь те методы терапии, которые имеют достоверно подтверждённую
клиническую эффективность.
Лекарственные препараты применяются в клинической (в том числе
наркологической) практике лишь при одобрении специальными
контролирующими органами — Управлением по контролю качества продуктов и
лекарств (Food and Drug Administration, FDA) в США и Европейским
агентством по контролю лекарств (European Medicines Agency, EMA) в
странах Европы — в тех случаях, когда эффективность и безопасность этих
препаратов доказаны результатами нескольких двойных слепых
рандомизированных исследований с плацебо-контролем.
В настоящее время экспертами FDA и EMA для применения в лечении
алкогольной, опиоидной и никотиновой зависимостей одобрены (на
основании данных корректных научных исследований) лишь немногие
лекарственные средства.
Протоколы лечения синдрома отмены алкоголя включают бензодиазепины и
симптоматические (главным образом адренергические) средства [1].
В качестве определённой альтернативы бензодиазепинам в лечении острых
алкогольных расстройств рассматриваются противосудорожные препараты,
как традиционные (карбамазепин и вальпроаты), так и относительно новые
(ламотриджин и топирамат) [8, 12]. По мнению автора данной статьи,
недостатком противосудорожных средств в лечении алкоголизма является
отсутствие седативного и снотворного эффектов и, следовательно,
практическое отсутствие — в отличие от бензодиазепинов — необходимого
влияния на бессонницу, часто сопровождающую отмену алкоголя у зависимых
лиц.
Предупреждение рецидивов и поддерживающая терапия алкогольной
зависимости осуществляются с применением трёх лекарственных средств —
налтрексона, акампросата и дисульфирама [1, 2].
Рассматривается роль селективных ингибиторов обратного СИОЗС не демонстрируют убедительной эффективности при Обсуждается также эффективность g-гидроксибутирата и баклофена в поддерживающей терапии алкогольной зависимости [6, 11, 15]. |
Опиоидная детоксикация и предупреждение рецидивов (поддерживающая
терапия) опиоидной зависимости, в соответствии с международными
стандартами, проводится с использованием различных лигандов —
агонистов, частичных (парциальных) агонистов и антагонистов — опиоидных
рецепторов [3, 9].
Наряду с лигандами опиоидных рецепторов в лечении синдрома отмены
опиоидов находят применение вспомогательные лекарственные средства, в
первую очередь, tt-2-адреномиметики — клонидин и лофексидин [4, 21].
Доказанной эффективностью в отношении табачной зависимости обладают
никотинзамещающая терапия, бупропион и варениклин [7, 10, 18].
Эффективные подходы к лечению других видов аддиктивных расстройств,
например кокаиновой зависимости (F14), до сих пор являются предметом
обсуждений, и соответствующие лечебные стандарты, удовлетворяющие
потребностям клинической практики, до сих пор не разработаны и не
одобрены, несмотря на некоторые перспективы применения
глутаматергических лекарственных препаратов [14, 19].
Отсутствует признанная экспертами FDA и EMA специфическая терапия
зависимости от каннабиноидов (F12), хотя имеются сообщения об
определённой эффективности бупропиона, дронабинола, лития, флуоксетина и
лофексидина [5, 20].
К сожалению, практика лечения алкоголизма и других аддиктивных
болезней в нашей стране резко, и притом не в лучшую сторону, отличается
от международных терапевтических подходов.
Применяемые в российской наркологии методы лечения зачастую не только
не соответствуют стандартам ВОЗ, но и находятся в грубом противоречии с
этими стандартами.
Система лечения алкоголизма и других видов химической зависимости
(к сожалению, указанные особенности нередко отмечаются и в лечении
нехимических зависимостей) в Российской Федерации характеризуется
следующими особенностями:
- необоснованное многообразие используемых лекарственных
препаратов без указаний на эффективность и безопасность их применения,
доказанные корректными научными исследованиями; - приоритетное использование методов клиренсовой детоксикации в
лечении синдромов отмены ПАВ без достаточного научного обоснования; - необоснованное применение психотропных средств (в первую
очередь, нейролептиков) с целью воздействия на так называемый синдром
патологического влечения (данный психопатологический феномен имеет
исключительно российское употребление и не рассматривается ни в одном из
глоссариев и других официальных документов ВОЗ, а также авторитетных
зарубежных руководств); - применение методов биологической терапии и других архаичных и небезопасных вмешательств в лечении зависимости от ПАВ;
- толерантное и даже благосклонное отношение к «непрозрачным»
методам лечения, имеющим сугубо коммерческое предназначение и основанным
на введении пациентов в заблуждение. - Перечисленные особенности лечения аддиктивных расстройств в Российской Федерации объясняются следующими причинами:
- изоляция отечественной наркологии от мирового профессионального сообщества;
- крайне низкий уровень большинства российских наркологических
научных исследований и научных публикаций, отсутствие современной
национальной научной наркологической доктрины; - неудовлетворительное качество образовательных программ в наркологии и недостаточные требования к квалификации специалистов;
- нередкая подмена научных фактов моралистическими и идеологическими установками;
- игнорирование принципов доказательной медицины и данных современных фундаментальных и клинических научных исследований.
Отсутствие рациональных подходов к лечению алкогольной зависимости и
других аддиктивных расстройств представляет одно из существенных
препятствий к решению многих социально-экономических проблем Российской
Федерации, в первую очередь, неудовлетворительного состояния здоровья
российских граждан, низкой продолжительности жизни и недостаточных для
успешного развития страны трудовых ресурсов.
Необходимость приведения лечебных подходов в отечественной наркологии
в соответствие с международными стандартами во многом определяется
тем, что показатели болезненности и летальности населения нашей страны,
связанные с употреблением алкоголя и других ПАВ и представленные
Федеральной службой по контролю за оборотом наркотиков, многократно
превосходят аналогичные показатели в странах Европейского союза.
Список литературы
1. Amato L., Minozzi S., Davoli M. Efficacy and safety of
pharmacological interventions for the treatment of the alcohol
withdrawal syndrome. Cochrane-Database-Syst-Rev, 2011; (6): CD008537.
2. Anton R.F., Swift R.M. Current pharmacotherapies of alcoholism: a U.S. perspective. Am-J-Addict, 2003; 12 (suppl 1): S53-S68.
3. Benich J.J. 3rd. Opioid dependence. Prim-Care, 2011; 38 (1): 59-70.
4. Bouchard G.J., Faistl K.W., Monaco J.L. Current options in the
management of opioid dependence: a review. JAAPA, 2011; 24 (5): 41-50.
5. Budney A.J., Hughes J.R. The cannabis withdrawal syndrome. Curr-Opin-Psychiatry, 2006; 19 (3): 233-238.
6. Caputo F., Vignoli T., Maremmani I., et al. Gamma hydroxybutyric
acid (GHB) for the treatment of alcohol dependence: a review.
Int-J-Environ-Res-Public-Health, 2009; 6 (6): 1917-1929.
7. Doggrell S.A. Which is the best primary medication for long-term
smoking cessation – nicotine replacement therapy, bupropion or
varenicline? Expert-Opin-Pharmacother, 2007; 8 (17): 2903-2915.
8. Eyer F., Schrekenberg M., Hecht D., et al. Carbamazepine and
valproate as adjuncts in the treatment of alcohol withdrawal syndrome: a
retrospective cohort study. Alcohol-Alcohol, 2011; 46 (2): 177-184.
9. Fareed A., Vayalapalli S., Casarella J., et al. Heroin anticraving
medications: a systematic review. Am-J-Drug-Alcohol-Abuse, 2010; 36(6):
332-341.
10. Fiore MC, Baker TB. Clinical practice. Treating smokers in the health care setting. N-Engl-J-Med, 2011; 365 (13): 1222-31.
11. Gache P. [Baclofen: the new miracle cure for alcoholism?]. Rev-Med-Suisse, 2011; 7 (302): 1458-1461.
12. Gardner E.L. Addiction and brain reward and antireward pathways. Adv-Psychosom-Med, 2011; 30: 22-60.
13. Johnson B.A. Medical treatment of different types of alcoholism. Am-J-Psychiatry, 2010; 167 (6): 630-639.
14. Kalivas P.W. Neurobiology of cocaine addiction: implications for new pharmacotherapy. Am-J-Addict, 2007; 16 (2): 71-78.
15. Leone M.A., Vigna-Taglianti F., Avanzi G., et al.
Gamma-hydroxybutyrate (GHB) for treatment of alcohol withdrawal and
prevention of relapses. Cochrane-Database-Syst-Rev, 2010; (2): CD006266.
16. Naranjo C.A., Knoke D.M. The role of selective serotonin reuptake
inhibitors in reducing alcohol consumption. J-Clin-Psychiatry, 2001; 62
(suppl 20): 18-25.
17. Pettinati H.M. The use of selective serotonin reuptake inhibitors
in treating alcoholic subtypes. J-Clin-Psychiatry, 2001; 62 (suppl 20):
26-31.
18. Raupach T., van Schayck C.P. Pharmacotherapy for smoking
cessation: current advances and research topics. CNS-Drugs, 2011; 25
(5): 371-382.
19. Schmidt H.D., Pierce R.C. Cocaine-induced neuroadaptations in
glutamate transmission: potential therapeutic targets for craving and
addiction. Ann-N-Y-Acad-Sci, 2010; 1187: 35-75.
20. Vandrey R., Haney M. Pharmacotherapy for cannabis dependence: how close are we? CNS-Drugs, 2009; 23 (7): 543-553.
21. Wu L.T., Blazer D.G., Li T.K., Woody G.E. Treatment use and
barriers among adolescents with prescription opioid use disorders.
Addict-Behav, 2011; 36 (12): 1233-1239.
© Наркология, 2011 № 12 С. 79-81
-
-
29.12.2011 в 03:57-
-
31.12.2011 в 02:07