6. Собственные сравнительные исследования
читать дальшеВсего было обследовано 177 испытуемых. Из них 117
человек составили экспериментальную группу — лица с химической зависимостью:
61 юноша (52%) и 56 девушек
(48%) в возрасте от 15 до 23 лет, средний возраст 19 ± 4,2, находившихся на
лечении в Городской наркологической больнице. Из них 43 человека имели
наркотическую зависимость от опиоидов (героин, кустарно приготовленные препараты
опия), 43 человека страдали хроническим алкоголизмом, а у 31 человека диагностировалась
токсикомания (злоупотребление летучими ароматическими соединениями). В
контрольную группу вошли психически здоровые юноши и девушки (60 человек: 30
девушек и 30 юношей) в возрасте от 16 до 22 лет (средний возраст 18 ± 4,4)
(Егоров, Тихомирова, 2004; Егоров, Игумнов, 2005).
Для выявления профилей межполушарной асимметрии
использовалась специально разработанная батарея тестов, позволяющая определить
латерализацию моторных (ведущая рука, нога), сенсорных (ведущий глаз, ухо) и
когнитивных признаков (право- или левополушарный модус при выполнении
вербальной и/или пространственной задачи). Для определения ведущей руки и ноги
использовался модифицированный опросник Анетт. Батарея тестов для определения
полушарного модуса в решении когнитивной задачи состояли из:
1. Теста Деглина-Николаенко на
классификацию римских и арабских цифр (1, 2, I,
II).
2. Теста на классификацию букв Б
и Ш, а также A и S,
изображенных в контурной форме и нарисованных с помощью противоположных
маленьких букв.
3. Теста на классификацию 8-ми слов
(антонимиы-синонимы). Когнитивные тестовые методики на определение полушарного
модуса ранее были верифицированы с помощью методики унилатеральных
электросудорожных припадков (Деглин, 1996). Кроме того, 26 больных с имической
зависимостью были дополнительно обследованы с помощью теста на классификацию
сложных грамматических конструкций (см.: Деглин, 1996).
Полученные данные показали, что во всех группах среди
лиц с химической зависимостью, по сравнению с контрольной группой,
обнаруживается значимое преобладание левосторонней латерализации моторных
признаков. У больных алкоголизмом, как и у больных наркоманией и токсикоманией,
достоверно чаще левая рука и левая нога были ведущими. Достоверных различий по
амбидекстрии получено не было: она встречались во всех группах с частотой от 5
до 10%. Вместе с тем, среди больных химической зависимостью наблюдалась
тенденция к более частым случаям амбидекстрии (почти вдвое), по сравнению с
контрольной группой (Табл. 1).
Таблица 1
Показатели латерализации моторной асимметрии у больных
с химической зависимостью
Испытуемые |
Ведущая рука |
Ведущая нога |
||||
правая |
левая |
амби-декстр |
правая |
левая |
амби-декстр |
|
Наркоманы |
32,5 ±7,1* |
58,2 ± 7,5* |
9,3 ± 4,4 |
25,5 ±6,6* |
67,4 ± 7,1* |
7,1 ± 3,9 |
Алкоголики |
32,8 ± 7,1* |
58 ± 8,3* |
9,2 ± 4,4 |
25,5 ± 6,6* |
68,0 ± 7,1* |
6,5 ± 3,7 |
Токсикоманы |
45,2 ± 8,9* |
45,2 ± 8,9* |
9,6 ± 5,2 |
32,2 ± 8,3* |
61,3 ± 8,7* |
6,5 ± 4,4 |
Контроль |
81,6 ± 5,0 |
13,4 ± 4,3 |
5,0 ± 2,8 |
78,3 ± 5,3 |
16,7 ± 4,8 |
5,0 ± 2,8 |
* — Различия достоверны по сравнению с контрольной
группой при P<0,05 и выше (критерий
Колмогорова-Смирнова
Показатели латерализации сенсорной асимметрии также
отличались от контрольной группы (Табл. 2). У больных алкоголизмом, по сравнению
с контрольной группой, достоверно чаще встречались случаи левшества по ведущему
глазу. У больных наркоманией недостоверно доминировал левый глаз, но достоверно
чаще отмечались случаи амбидекстрии по зрению. При оценке латерализации слуха
значимых различий между группами выявлено не было, хотя отмечалась устойчивая
тенденция к более частому преобладанию левого уха, по сравнению с контролем, в
группах наркоманов и алкоголиков. Вместе с тем, интегральные показатели
латерализации сенсорной асимметрии (частота доминирования уха и глаза) выявили
достоверное преобладание левостороннего доминирования у больных с химической
зависимостью: в 67 ± 8,5% случаях у больных алкоголизмом и в 40 ± 8,9% — у
больных наркоманией по сравнению с10
± 3,8% в контроле (P<0,001 и P<0,01
соответственно). У токсикоманов подобных закономерностей не отмечалось.
Таблица 2
Показатели латерализации
сенсорной асимметрии у больных с химической зависимостью
Испытуемые |
Ведущий глаз |
Ведущее ухо |
||||
правый |
левый |
амби-декстр |
правое |
левое |
амби-декстр |
|
Наркоманы |
40,4 ± 7,4* |
34,0 ± 7,2 |
26,0 ± 6,6* |
60,0 ± 7,6 |
30,0 ± 7,4 |
10,0 ± 4,5 |
Алкоголики |
37,0 ± 6,3* |
46,0 ± 7,6* |
17,0 ± 5,7 |
54,0 ± 7,6 |
37,0 ± 7,3 |
9,0 ± 4,3 |
Токсикоманы |
54,2 ± 7,1 |
25,8 ± 7,8 |
20,0 ± 7,1 |
64,0 ± 8,6 |
14,0 ± 6,1 |
12,0 ± 5,8 |
Контроль |
70,0 ± 6,2 |
20,0 ± 5,1 |
10,0 ± 3,8 |
70,0 ± 5,9 |
23,0 ± 5,4 |
7,0 ± 3,2 |
* — Различия достоверны по сравнению с контрольной
группой при P<0,05 и выше (критерий
Колмогорова-Смирнова).
При решении когнитивных задач у больных алкоголизмом и
наркоманией, по сравнению с контролем, достоверно преобладал правополушарный
модус (Табл. 3). При классификации цифр (тест Деглина-Николаенко) они чаше
группировали карточки, опираясь на внешнее сходство: арабские цифры в одну
группу, римские — в другую. Здоровые испытуемые чаще опирались на значения
цифр: в одну группу попадали римская и арабская цифра «один», а в другую —
римская и арабская цифра «два». При классификации букв лица с зависимостью
также руководствовались внешним сходством: в одну группу попадали контурное
изображение S и S,
выполненная с помощью маленьких букв А, а во вторую — контурная А и А,
выполненная с помощью маленьких S. Здоровые испытуемые чаще в
одну группу помещали контурную S и А, выполненную с помощью
маленьких S, а во вторую — контурную А и
S, выполненную с помощью маленьких А. При классификации
слов больные с зависимостью достоверно чаще опирались на портретный признак,
когда в одну группу попадали положительные характеристики, а в другую —
отрицательные: 1-я группа — умный, неглупый, хороший, неплохой; 2-я — глупый,
неумный, плохой, нехороший. Здоровые испытуемые чаще руководствовались
лингвистическим принципом, классифицируя слова по принципу антонимии —
синонимии, создавая при этом 2 или 4 группы, реже в одну группу помещались
слова с приставкой «не», а в другую — без нее.
Таблица 3
Преобладание лево- или
правополушарного модуса в решении когнитивных задач
Испытуемые |
Тестовые задания |
|||||
Классификация цифр Классификация букв Классификация слов |
||||||
левополу-шарный модус |
правопо-лушарный модус |
левополу-шарный модус |
правопо-лушарный модус |
левополу-шарный модус |
правопо-лушарный модус |
|
Наркоманы |
48,8 ± 7,6* |
51,2 ± 5,3* |
30,2 ± 7,0* |
69,8 ± 6,3* |
46,5 ± 4,3* |
53,5 ± 7,6* |
Алкоголики |
48,8 ± 7,6* |
51,2 ± 7,1* |
30,2 ± 7,0* |
69,8 ± 7,3* |
46,5 ± 5,4* |
53,5 ± 7,6* |
Токсикоманы |
38,7 ± 6,2* |
61,3 ± 7,3* |
29,0 ± 8,1* |
71,0 ± 8,3* |
58,1 ± 7,3* |
41,9 ± 8,8* |
Контроль |
78,3 ± 5,3 |
21,7 ± 5,1 |
78,4 ± 5,3 |
21,6 ± 4,1 |
83,3 ± 6,1 |
16,7 ± 4,8 |
* — Различия достоверны по сравнению с контрольной
группой при P<0,05 и выше (критерий
Колмогорова-Смирнова)
Тест на классификацию сложных грамматических
конструкций показал абсолютное преобладание правополушарной стратегии классификации
— карточки, где первое слово «Петя», попадали в одну группу, а где первое слово
«Ваня» — в другую. Левополушарный модус в экспериментальной группе не
встречался вовсе (Табл. 4). Вместе с тем, почти половина больных алкоголизмом и
наркоманией вообще не справились с заданием — классификация осуществлялась
абсолютно бессистемно. В контрольной группе достоверно преобладал
левополушарный модус классификации, когда классификация шла по семантическому
принципу: в одну группу попадали карточки, где «агрессором» был Петя, а в
другую — Ваня. По результатам теста на классификацию сложных грамматических
конструкций различий между алкоголиками, наркоманами и токсикоманами не
отмечалось.
Таблица 4
Классификация сложных
грамматических конструкций у больных химической зависимостью по сравнению с
контролем
Способ классификации |
Экспериментальнаягруппа |
Контрольная группа |
Р< |
Правополушарный |
56 ± 9,9 |
20 ± 8 |
0,01 |
Левополушарный |
0 |
80 ± 8 |
|
Не справились с заданием |
44 ± 9,9 |
0 |
|
Любопытно, что среди больных химической зависимостью
выявились некоторые различия в латерализации между наркоманами и алкоголиками.
В показателях моторной асимметрии достоверных различий не отмечалась. В
показателях сенсорной асимметрии среди больных алкоголизмом достоверно чаще
встречался ведущий левый глаз, чем среди больных наркоманией. При оценке
интегральных показателей латерализации сенсорной асимметрии у больных
алкоголизмом также достоверно чаще встречалось преобладание леволатеральных
признаков (67 ± 8,5 против 40 ± 8,9; P<0,05). При оценке
интегральных показателей решения когнитивных задач оказалось, что наркоманы
достоверно чаще (90 ± 5,4 против 70 ± 8,3; P<0,05)
используют правополушарный модус их решения, чем алкоголики. Возможно, это
связано с большим угнетающим воздействием опиатов на левое полушарие.
Существенных различий в профилях функциональной асимметрии между юношами и
девушками установлено не было.
Полученные данные свидетельствуют о существенном
нарушении функциональной асимметрии мозга у больных наркоманиями и алкоголизмом.
Причем это нарушение латерализции затрагивает все уровни асимметрии: моторный,
сенсорный и когнитивный. У больных с химической зависимостью достоверно
преобладают левые профили моторной и сенсорной асимметрии наряду с
правополушарной стратегией (модусом) решения когнитивных задач, по сравнению с
контрольной группой. Наши данные перекликаются с полученными ранее сведениями о
левополушарной недостаточности у больных, злоупотребляющих ПАВ (Москвин, 2002;
Меерсон, Тархан, 2002; London, 1990). Однонаправленность
изменений профилей латерализации у больных наркоманией и алкоголизмом
свидетельствует в поддержку гипотезы о едином генезе всех аддиктивных
состояний, как химической, так и нехимической природы (Егоров, 2004; Campbell, 2003).
7. Нейропсихологические паттерны нехимических аддикций
(гемблинг)
Ряд исследователей утверждает, что, как и при химической
зависимости, при патологическом гемблинге отмечается снижение чувствительности
«системы награды». Недавние МРТ-исследования показали снижение стриатумной и
вентро-медиальной префронтальной активации у гемблеров по сравнению с
контролем, причем чем выраженнее аддикция, тем ниже активация структур,
связанных с «системой награды» (Reuter et al., 2005).
О связи билатеральных вентро-медиальных поражений
префронтальной коры и патологического гемблинга говорят и другие исследования.
Так А. Бехара (Bechara, 2001), отмечая потерю
контроля и критики у неврологических пациентов с подобными поражениями,
выдвигает гипотезу о наличии «соматического маркера» расстройств, связанных с
принятием решений. Кроме префронтальной коры исследователь включает в
«соматический маркер» поражения миндалины и части соматосенсорной коры включая
инсулум. Автор считает, что на основе «соматического маркера» формируются
тяжелые нейропсихиатрические заболевания, в том числе злоупотребление ПАВ,
патологический гемблинг.
Способность к принятию решений как функция
вентро-медиальной префронтальной коры исследовалась П. Кавениди с коллегами у
20 патологических гемблеров и 40 здоровых добровольцев с помощью Гемблинг-теста
(Cavedini et al.,
2002). Результаты исследования показали существенные различия в принятии
решений у патологических игроков и здоровых. Эти различия объясняются авторами
патологическим функционированием орбито-фронтальной коры. Авторы также
указывают на общие нейропсихологические основы гемблинга,
обсессивно-компульсивного растройства и химической зависимости. На сходные
нейробиологические основы химической зависимости и патологического гемблинга,
как и других компульсивных расстройств (аддикция к покупкам, сексуальные
аддикции, компьютерные аддикции и т.
д.), указывает и М. Потенца (Potenza, 2001).
Швейцарский исследователь М. Регард с коллегами (Regard et al.,
2003) провел неврологическое, нейропсихологическое и ЭЭГ-обследование 21
проблемного гемблера и обнаружил, что у них, по сравнению с контролем, намного
чаще встречаются разнообразные признаки мозговой дисфункции. Так, более чем у
75% испытуемых в анамнезе отмечались черепно-мозговы травмы. Левшество и
амбидекстрия у гемблеров отмечалась в 43% случаев, недоминантность левого
полушария по речи — в 52% случаев. ЭЭГ показала дисфункциональную активность у
65% игроков. Авторы высказывают предположение, что патологический гемблинг
является следствием повреждения мозга, особенно фронто-лимбической системы. В
пользу наличия органической «почвы» при возникновения гемблинга говорят и
данные П. Карлтона и сотр. (Carlton et al., 1987) о высокой частоте
синдрома дефицита внимания (синдром дефицита внимания (гипердинамический синдром)
связан с наличием у ребенка минимальной мозговой дисфункции (см. Ковалев, 1995)) в детстве у проблемных
гемблеров.
Е. Холландер с коллегами (Hollander et al.,
2000) описал значение различных нейромедиаторных структур в формировании
патологического гемблинга. Так, по мнению авторов, серотонин связан с поведенческой
инициацией и растормаживанием, необходимыми для начала гемблингового «запоя» и
сложностью его прекращения. Норадреналин связан с возбуждением и чувством
риска, присущим гемблерам. Дофамин, вызывающий положительное или отрицательное
подкрепление при воздействии на «систему награды», способствует закреплению
аддикции. Существенную роль катехоламиновых структур в формировании гемблинга
подтверждают и данные М. Зака и К. Поулоса (M.
Zack, K. Poulos, 2004) о резком усилении тяги к игре после приема
психостимуляторов (амфетамина) у проблемных гемблеров.
Итак, факт нарушения функциональной асимметрии у лиц,
злоупотребляющих ПАВ, следует признать очевидным, но объяснить его можно
по-разному. Во-первых, изменения асимметрии могут быть следствием
латерализованного действия алкоголя и наркотиков на полушария мозга. Другое
возможное объяснение изменения асимметрии заключается в том, что лица,
предрасположенные к алкоголизму и наркомании, исходно имеют нарушения
латерализации из-за возможного мозгового дефекта. Данные исследований
поддерживают как ту, так и другую точку зрения.
Вместе с тем, это вступает в противоречие с данными по
моторной и сенсорной асимметрии: если алкоголь угнетает правое полушарие, то
откуда такой высокий процент преобладания левосторонних профилей, что явно
свидетельствует об обратном. Полученные в настоящем исследовании данные о
преобладании правополушарного модуса при решении когнитивных задач также входят
в противоречие с идеей об угнетении правого полушария этанолом.
В одной из последних работ прямо постулируется, что
зависимость — это состояние химического доминирования правого полушария (Kurup and Kurup,
2003). Однако в обзоре Р. Эллиса и
М. Оскар-Бермана (Ellis, Oscar-Berman, 1989) делается вывод о функциональной несостоятельности правого
полушария при алкоголизме, что напоминает особенности функциональной асимметрии
в пожилом возрасте. Из этого правомерно сделать вывод, что алкоголь, как и
возраст, снижает функциональную активность правого полушария.
В отношении других ПАВ имеются немногочисленные и
весьма противоречивые данные об их латерализованном воздействии на полушария
мозга. Так, было показано, что кокаин в большей степени стимулирует активность
левого полушария (Garavan et al., 2000). Этому полностью
противоречат данные Х. Брейтера с коллегами (Breiter et al.,
1997) о преимущественном влиянии кокаина на такие структуры правого полушария, как
пояная извилина, подушка и перешеек, что коррелирует с возникновением эйфории.
Имеются сведения, что опиаты способствуют усилению
регионального мозгового кровотока правого полушария (Pezawas et al.,
2002). Высказывалось предположение, что тетрагидроканнабиолы (марихуана)
угнетают левополушарные функции и активируют правополушарные (Москвин, 2002), о
чем ранее сообщалось в западных публикациях при исследовании регионального
мозгового кровотока после приема каннабиса (Mathew et al.,
1997).
Идея о том, что лица с риском развития наркомании и
алкоголизма имеют преморбидное нарушение функциональной асимметрии, также
представляется вполне обоснованной. Выше уже говорилось о нарушении межполушарных
отношений при эндогенных психических расстройствах (шизофрения, аффективные
психозы). Также были описаны нарушения межполушарных отношений у умственно
отсталых детей с нарушением поведения (Шипицына, Иванов, 1992). Позже О.
Гиотакос (Giotakos, 2002) обнаружил сходные
изменения моторной и сенсорной асимметрии, которые свидетельствовали о
дисфункции левого полушария у больных с различной психической патологией
(шизофрения, расстройства личности, паническое расстройство, умственная
отсталость) и опиатной наркоманией. Данные Г.
Вассермана (Wasserman et al., 1999) также
свидетельствуют об определенном левополушарном дефиците в отношении речевой функции
у лиц, предрасположенных к аддиктивному поведению.
Исходя из этого, можно предположить, что любая
психическая патология, в том числе и зависимость от ПАВ, связана с
определенной «предрасположенностью» мозга к этой патологии. Дефицитарность
левополушарных функций можно рассматривать в качестве нейропсихологических
особенностей, предпосылок развития состояний наркотической и алкогольной
зависимости. Это перекликается с идеей Л. Миллера (Miller, 1991) о наличии единого «когнитивного стиля» наркоманов и
алкоголиков, который включает в себя комплекс нейропсихологических и
психопатологических особенностей, предрасполагающих к развитию зависимости.
Согласно модели Л. Миллера, исходная нейропсихологическая недостаточность
скорее отражает преморбидные, конституциональные черты когнитивного стиля,
нежели указывает на повреждения различных отделов мозга ПАВ.
Мы полагаем, что «нейропсихологическюу почву»
химической зависимости (вероятно, и нехимической тоже) составляет нарушение
функциональной асимметрии мозга, которое выражается в повышенной активности
правого полушария. Известно, что сдвиг баланса межполушарной активации в
сторону правого полушария связан с отрицательным эмоциональным фоном (см.:
Деглин, 1996; Егоров, 2003; Flor-Henry,
1983 и др.). Можно предположить, что прием ПАВ является своеобразной попыткой
«улучшить» этот отрицательный фон настроения, изменить баланс активации в
сторону левого полушария, что сопровождается улучшением настроения.
Хроническое потребление ПАВ, в большей степени
влияющих на правое полушарие, должно неизбежно приводить к дезорганизации его
работы и функциональному снижению. Одновременно хронический прием ПАВ не может
реципрокно «улучшить» функции и левого полушария. Механизм реципрокного
межполушарного взаимодействия (снижение активации одного полушария приводит к
активации другого) действует при регуляции эмоционального состояния, тогда как
для осуществления высших когнитивных функций действуют иные, более сложные
механизмы межполушарного взаимодействия (Егоров, 1999, Egorov, Nikolaenko, 1998). В результате этого функции левого
полушария также остаются дезорганизованными. Эти рассуждения согласуется с
эмпирическими данными турецкого исследователя Б. Демира с сотр. (Demir et al.,
2002), который определял РМК у больных с ранним началом алкоголизма и больных с
поздним алкоголизмом. Оказалось, что у лиц с ранним началом алкоголизма
отмечалось снижение РМК в левых лобных отделах, в то время как у больных с
поздним алкоголизмом РМК был снижен как в левых, так и в правых лобных
областях.
Достаточно непротиворечивы данные о преобладании
леволатеральных признаков именно в моторной и сенсорной сфере у хронических
алкоголиков и наркоманов. По нашему мнению, высокий процент левшества является
их преморбидной характеристикой и не меняется, поскольку эти показатели
являются достаточно стабильными и, в отличие от показателей когнитивной асимметрии,
мало подвержены внешнему воздействию. Ранее было показано, что показатели
когнитивной асимметрии (право- или левополушарный модус решения зрительной и
вербальной задачи) могут меняться в процессе восстановления после инсульта, в
то время как показатели моторной и сенсорной асимметрии остаются неизменными
(Егоров, Балашова, 2004).
В целом рассмотренные исследования свидетельствуют о
перспективности нейропсихологического подхода к анализу заболеваний, связанных
как с химической, так и с нехимическими аддикциями. Изучение профилей моторной,
сенсорной и когнитивной асимметрии может быть использовано для выделения лиц,
входящих в группу риска по аддиктивному поведению..
@темы: Наркология on-line