[Susanin]

РАЗМЫШЛЕНИЯ О КИЕВСКОМ МАРШЕ В ЗАЩИТУ ТРАВОЯДНОСТИ И О ЯДОВИТОЙ ТРАВЕ

И. В. Линский

* Публикуется по изданию:

Линский И. В. Размышления о киевском марше в защиту травоядности и о
ядовитой траве [Электронная публикация] // Майдан. — 2009. — Режим доступа:
maidan.org.ua/static/newsvostok/1242046417.html.

Недавно в Киеве состоялась очередная ежегодная демонстрация в поддержку
легализации марихуаны. Как и в прошлые годы, она проводилась под претенциозным
названием «Марш свободы». В этом нет ничего удивительного, поскольку люди,
имеющие отношение к популяризации наркотиков, вообще редко называют вещи своими
именами.

То, что молодёжи свойственно самоутверждаться, бунтовать и пытаться
расширить границы дозволенного хорошо известно. Также известно, что со многими
свободами и правами (в том числе гарантированными Конституцией) в нашем
отечестве дела обстоят гораздо хуже, чем у многих наших соседей по континенту.
Благодаря Интернету, телевиденью и личным поездкам за рубеж молодые люди уже
знают о том, что возможны иные, менее коррумпированные формы жизни.

Это знание в сочетании со свойственной молодости энергией образует
взрывоопасную смесь, угрожающую тем, кто хотел бы сохранить существующий
порядок вещей. Поэтому у властей предержащих есть искушение и даже
необходимость канализировать протестные настроения молодёжи во вполне
безопасное для себя русло «потешных демонстраций»: за легализацию однополых
браков, за легализацию проституции, за легализацию наркотиков и т. п. С
точки зрения жаждущих заявить о себе юношей, перечисленные объекты легализации
— несомненные атрибуты развитых демократических стран и потому подмену реальных
ценностей демократии её маргинальными проявлениями молодёжь, как правило, не
замечает.

Так что дело не только в молодёжи, жаждущей «праздника непослушания».
Особенно перспективны, с точки зрения коррумпированных чиновников, демонстрации
в поддержку легализации наркотиков, поскольку создают предпосылки («народ
просит») развития новых специфических «товарных рынков», а значит новых
лицензий и разрешений, что сулит новые взятки и новые «откаты». Кроме того,
одурманенный человек имеет к избранной им власти меньше вопросов, поскольку, по
определению, лишён трезвого взгляда на жизнь.

Надо сказать, что «политическое обезвреживание» молодых, искусственное
сужение круга их интересов до самых несложных потребностей уже давно идёт
полным ходом. Этому способствует драматическое снижение качества образования,
безудержная пропаганды культа наживы и насилия в средствах массовой информации,
фактическое спаивание подрастающего поколения, попустительство безрецептурному
отпуску одурманивающих средств в аптеках страны, широкое внедрения метадона и
иных наркотиков для заместительной терапии наркозависимых под флагом
необходимости борьбы с ВИЧ-инфекцией… Упившимися, обколотыми, обкуренными
субъектами управлять гораздо проще, чем трезвомыслящими гражданами своей
страны.

Вполне вероятно, что именно эти мотивы объясняют более чем вялую реакцию
властей на ежегодные провокационные демонстрации защитников ядовитой
«травы».

Теперь — о слове «свобода» в названии марша и о некоторых типичных взглядах
его участников и их соратников.

Отстаивать право на наркотическое опьянение как-то не очень романтично, даже
для больших любителей этого дела. Поэтому и среди рядовых демонстрантов, и
среди их вождей велик спрос на «их возвышающий обман». Очевидно, что в
отсутствие иных целей зелёный листик конопли может быть для современной
молодёжи таким же вдохновляющим символом свободы, как для иных поколений
красное знамя с серпом и молотом.

Справедливости ради надо сказать, что идея назвать конопляное выступление
«Маршем свободы» родилась не в Украине. Более зрелые иностранные соратники
доморощенных борцов за такую «свободу» продвинулись даже дальше. Так, например,
в уполномоченные международные организации ими поданы дополнения к Декларации
прав человека в части, касающейся суверенного, по их мнению, права человека на
опьянение (как на алкогольное, так и на наркотическое).

Кроме того, в статьях идеологов нетрезвого образа жизни широко обсуждается
та точка зрения, что государства Европы в XIX веке были более свободными, чем
теперь, поскольку «не совали свой нос» в наркотические предпочтения своих
граждан. При этом сознательно игнорируется тот факт, что в ту пору упомянутые
государства практически не имели перед своими гражданами никаких обязательств
по части их социального обеспечения в старости и по болезни, поэтому с полным
равнодушием относились к тому, что и в каком количестве употребляют их
подданные.

Сегодня ситуация качественно иная. И когда любитель наркотиков делает
«свободный выбор» в пользу их употребления, а затем вследствие этого
употребления инвалидизируется, он на вполне законных основаниях претендует на
государственное социальное обеспечение. Поскольку сам он, как правило, не
успевает достаточно поработать, его пенсия по инвалидности выплачивается из
средств, полученных от иных налогоплательщиков, т. е. за счёт каждого из
нас. Сегодня у нас в стране случаи признания наркоманов инвалидами (в том числе
«заработавших» токсическую энцефалопатию вследствие употребления марихуаны),
становятся всё более частыми. Таким образом, своеобразно понятая свобода выбора
одних (любителей наркотиков) вступает в прямое противоречие с интересами других
(трезвых граждан).

Наконец, пора сказать и о самом «символе свободы», о ядовитой траве, о
марихуане.

Марихуана — это высушенные, размельчённые цветы и листья определённых видов
конопли. Основным психоактивным компонентом марихуаны и других наркотических
препаратов конопли (каннабиноидов) является тетрагидроканнабинол (ТГК), который
легко проникает в мозг, оказывая своё наркотическое действие. В контролируемых
экспериментах на людях установлено, что пороговой дозой действия является
50 мкг (микрограмм — одна миллионная часть грамма) ТГК на 1 кг массы
тела испытуемого. Очевидный психотропный эффект наблюдается при введении
150–200 мкг/кг. Доза 300–480 мкг/кг вызывает грубые нарушение
сознания (о чём подробнее будет сказано ниже). Таким образом, разрыв между
пороговой и токсической дозами ТГК не так уж велик, а если учесть тот факт, что
концентрация ТГК в отдельных видах конопли отличается в разы, станет ясно, что
точная доза наркотика в конкретной самокрутке никогда не известна ни
потребителю, ни наркодилеру. Понятно, что в таких обстоятельствах передозировка
— лишь вопрос времени.

А передозировка марихуаны — это отнюдь не насморк. В сущности, при этом
развивается острый психоз с ведущим синдромом нарушенного сознания. Имеют место
зрительные галлюцинации, переживания преследования, собственной гибели и пр.
Быстрая бессвязная речь внезапно сменяется периодами полного молчания. Часты
приступы паники, которые особенно характерны для лиц с истерическими чертами и
иными расстройствами личности. Поведение нелепое. Наблюдаются застывания в
одной, часто неудобной, позе, которые прерываются вспышками двигательного
возбуждения с агрессией по отношению к себе или окружающим. С таким пациентом
практически невозможно установить продуктивный речевой контакт. Если и удаётся
добиться ответа, то он, как правило, неадекватен вопросу и сопровождается
неадекватной же ситуации мимикой. При нарастании расстройств сознания возможно
развитие комы, которая без лечения завершится смертью. При благоприятном
развитии событий психотическое состояние продолжается от нескольких часов до
нескольких дней.

В отличие от опиоидов, снотворных препаратов и алкоголя, которые практически
не дают интоксикационных психозов, марихуана может вызвать психотическое
(галлюцинаторное) состояние уже при первом употреблении.

ТГК — весьма наркогенное вещество. Поэтому эпизодическое употребление
марихуаны весьма часто перерастает в систематическое. В некоторых южных
государствах зависимостью от марихуаны и других каннабиноидов (гашишизмом)
поражено до 60% взрослого мужского населения.

Какие же расстройства возникают вследствие длительного употребления
каннабиноидов? В мировой литературе представлен весь возможный спектр мнений на
этот счёт: от полного отрицания любых расстройств психического здоровья до
описания резко выраженного слабоумия и своеобразного шизофреноподобного
психического дефекта. Такой «разнобой» способен сбить с толку не только
«зелёного» юнца, готовящегося к очередному «маршу свободы», но и зрелого
человека.

Объяснение этого, разумеется, в технических деталях соответствующих
исследований. Те из них, что были проведены в Европе и Северной Америке,
демонстрируют скудость неблагоприятных последствий потребления марихуаны,
поскольку пристрастие к ней в этих частях мира быстро переходит в другие формы
наркотизма, и последствия злоупотребления новыми наркотиками (весьма
разнообразными и многочисленными на этих территориях) маскируют или не дают
развиться осложнениям гашишизма. Кроме того, систематическое употребление
каннабиноидов в европейской и североамериканской популяциях распространено
преимущественно в группах, в которых жизнь индивидуума не особенно
продолжительна (преступники, богема, представители молодёжных субкультур и
пр.). Поэтому описание исчерпывающе полной клинической картины расстройств,
вызванных употреблением каннабиноидов, следует искать у авторов, работающих в
странах, где их потребление традиционно, а именно в странах Средней Азии.

Клинически полные наблюдения не оставляют сомнений в том, что результатом
длительного употребления каннабиноидов становятся: прогрессирующее снижение
энергетических ресурсов, истощение физическое и психическое, нарастание
вялости, отупение, потеря социальных связей, появление затяжных психозов,
приводящих к глубокой инвалидизации. Через этап психопатизации больные
гашишизмом приходят к органическому слабоумию. В западной литературе для
характеристики больных гашишизмом в этой стадии принят термин «амотивационный
синдром», что означает отсутствие побудительных мотивов к любой деятельности. В
происхождении слабоумия при употреблении каннабиноидов существенную роль играют
сосудистые нарушения. В экспериментах на собаках было показано, что острая
гашишная интоксикация вызывает замедление движения крови в сосудах головного
мозга с пропитыванием стенок сосудов плазмой крови и отёком ткани мозга. При
хронической интоксикации наблюдается дистрофия нервных клеток с их сморщиванием
и нарушением структуры клеточных ядер. Эти явления выражены и в коре головного
мозга, и в подкорковых структурах, и в мозжечке. Таким образом, при гашишизме
патологический процесс в мозге носит характер токсико-дистрофической
энцефалопатии с сосудистыми нарушениями.

Однако длительное употребление марихуаны (равно как и других каннабиноидов)
поражает не только психику. К неврологическим последствиям длительного
воздействия каннабиноидов относятся: нарушение координации движений, увеличение
времени реакции, снижение подвижности глазных яблок, падение остроты зрения и
нарушение цветовосприятия. Возможна дегенерация сетчатки и зрительных
нервов.

Вследствие длительного употребления каннабиноидов формируется многочисленная
и разнообразная телесная патология. Известен кардиотоксический эффект
каннабиноидов, который проявляет себя аритмиями сердца и стенокардией.
Поскольку доминирующим способом употребления каннабиноидов является курение,
больные часто страдают от патологии лёгких и верхних дыхательных путей. Уже при
осмотре таких пациентов обращают на себя заложенность носа, отёчность и
гиперемия язычка, нёба, изменение окраски языка. При расспросе обнаруживаются
частые инфекции верхних дыхательных путей, хронические неспецифические
заболевания лёгких. Как и всякое курение, курение гашиша является фактором
риска развития рака лёгких. Длительное употребление каннабиноидов приводит к
грубым нарушениям эндокринных функций. Часто наблюдается снижение полового
влечения и способности получать удовлетворение от половых контактов.
Развивается недостаточность функции половых желез. У мужчин, вследствие
снижения синтеза тестостерона, снижается потенция и развивается гинекомастия
(женская грудь). У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла, вплоть до
полного отсутствия месячных, а также нарушение репродуктивной функции, вплоть
до полного бесплодия. Часты неспецифические гепатиты, приводящие в конце концов
к циррозу печени, а также почечная недостаточность.

Кроме психозов, смертность при употреблении каннабиноидов определяется
нарушением сердечной регуляции и лёгочными заболеваниями, в частности,
инфекционными. Высокая частота инфекционных заболеваний обусловлена угнетением
клеточного иммунитета, в частности снижением количества Т-лимфоцитов.

Участники «конопляных маршей», а также менее активные поборники легализации
марихуаны часто апеллируют к «голландскому опыту» обращения с каннабиноидами. В
чём же его суть?

В 1976 году в Нидерландах был принят «Опиумный Акт», который «отделил
препараты, представляющие неприемлемый риск», такие как героин, кокаин,
амфетамины, ЛСД и гашишное масло (жидкий гашиш) от «традиционных продуктов
конопли», таких, как гашиш и марихуана. Актом также предусматривалось менее
суровое наказание за хранение запрещённых веществ, чем за их перевозку внутри
страны и через границы. Этот Акт отражал позицию правительства относительно
того, что уголовное право играет менее важную роль в предупреждении
употребления наркотика индивидом, чем меры социального и медицинского
характера. Предполагалось также, что следует прикладывать все усилия к тому,
чтобы не причинить наркотически зависимому лицу больший вред путём уголовного
преследования, чем он причиняет его себе сам посредством применения самого
наркотика.

Вслед за принятием Опиумного Акта 1976 года, в 1977 были сформулированы
вытекающие из него основные политические принципы.

1. На местном и региональном уровне должна быть построена многофункциональная
   сеть медицинских и социальных служб для обеспечения помощи больным
   наркоманией.
2. Помощь людям, зависимым от наркотиков, должна быть доступной.
3. Должна быть обеспечена социальная реабилитация наркозависимых лиц и лиц,
   избавившихся от наркотической зависимости.
4. Следует шире и эффективнее использовать неспециализированные учреждения,
   которые могут обеспечить помощь лицам с наркотической зависимостью, такие как
   пункты первичной помощи, включая участковых терапевтов и центры помощи
   молодежи.
5. Следует более эффективно координировать деятельность различных учреждений,
   предоставляющих такую помощь.
6. Поскольку существует много превентивных мер, кроме рекламных компаний, не
   следует переоценивать роль информации. Риск возникновения наркотической
   зависимости следует рассматривать как часть общей санитарно-просветительной
   работы, а не как самостоятельную задачу.

Таким образом, легализация марихуаны в Нидерландах не была изолированным
актом. Она сопровождалась серьёзнейшей и недешёвой организационной работой
различных учреждений этой страны, что позволило избежать взрывного роста
гашишизма среди коренного населения этой страны, но не избавило от потока
«наркотуристов» из соседних стран, вызывающего серьёзное раздражение местных
жителей.

Сегодня в Нидерландах употребление каннабиноидов в известной степени
декриминализировано. Его беспрепятственно продают в так называемых «кофейнях»,
где продажа алкоголя, табака и других «тяжёлых наркотиков» запрещена.

Характерно, что соседние страны не спешат перенимать «передовой опыт»
Нидерландов. Попытки «декриминализации» или «нормализации» наркотиков в таких
странах, как США, Великобритания и Франция привели к противоречивым
результатам, что объясняется культурными и историческими различиями между этими
странами и Нидерландами.

Нет никаких гарантий того, что попытки имитировать политику Нидерландов по
отношению к наркотикам окажутся успешными в других странах. Ни в чём нет
большего расхождения между добрыми намерениями и действительными последствиями,
чем в области социальной политики.

К сказанному следует добавить, что Нидерланды решились на легализацию
марихуаны в середине четвёртого столетия устойчивого развития своего вполне
правового и демократического государства, а не на втором десятке лет, как это
предлагается сделать у нас. Вероятно, лет через триста устойчивого развития
независимой Украины можно будет вернуться к этому вопросу и нам. Если, конечно,
он всё ещё будет актуальным.

(с)Новости украинской психиатрии

@темы: Вопросы и ответы

---

К вопросу о рациональном лечении в наркологии

[Susanin]

Ю.П. Сиволап

Злоупотребление
алкоголем и другими ПАВ и его неблагоприятные медицинские и социаль­ные
последствия представляют одну из наибо­лее серьёзных проблем
современного общества.

Лечение алкоголизма и других болезней аддиктивного круга служит
главной задачей наркологии, и эф­фективность терапии во многом
определяется харак­тером применяемых подходов и степенью их научной
обоснованности.

В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10)
нарушения психики и по­ведения, вызванные употреблением ПАВ, в
зависи­мости от употребляемого вещества или группы ве­ществ представлены
10 рубриками начиная с F10 (расстройства, связанные с употреблением
алкоголя) и заканчивая F19 (расстройства, связанные с упо­треблением
разных ПАВ).

В соответствии с международными подходами к лечению аддиктивных
болезней, отражёнными в стандартах Всемирной Организации
Здравоохране­ния (ВОЗ), лишь три из них, представленные отдельными
рубриками МКБ-10 — алкоголизм (F10), опиоидная зависимость (F11) и
табакокурение (F17), — предполагают наличие средств специфической
те­рапии и, следовательно, медикаментозное лечение.

Разработаны также протоколы лечения зависимости от бензодиазепинов (F13), но по сравнению с алкоголизмом и злоупотреблением опиоидами данное расстройство представляет второстепенную проблему клинической наркологии (в связи с малой численностью пациентов и преобладанием неаддиктивных мотивов немедицинского употребления транквилизаторов и снотворных средств) и в контексте настоящей статьи не рассматривается.

Другой важной особенностью международных стандартов лечения
зависимости от ПАВ является ограниченный перечень используемых подходов.

Основной причиной ограниченного выбора лечеб­ных средств,
применяемых в мировой наркологии, яв­ляется приверженность надлежащей
клинической практики (good clinical practice) принципам доказа­тельной
медицины, в соответствии с которыми в ле­чебные стандарты включаются
лишь те методы тера­пии, которые имеют достоверно подтверждённую
клиническую эффективность.

Лекарственные препараты применяются в клини­ческой (в том числе
наркологической) практике лишь при одобрении специальными
контролирующими ор­ганами — Управлением по контролю качества про­дуктов и
лекарств (Food and Drug Administration, FDA) в США и Европейским
агентством по контро­лю лекарств (European Medicines Agency, EMA) в
странах Европы — в тех случаях, когда эффектив­ность и безопасность этих
препаратов доказаны ре­зультатами нескольких двойных слепых
рандомизи­рованных исследований с плацебо-контролем.

В настоящее время экспертами FDA и EMA для применения в лечении
алкогольной, опиоидной и ни­котиновой зависимостей одобрены (на
основании данных корректных научных исследований) лишь не­многие
лекарственные средства.

Протоколы лечения синдрома отмены алкоголя включают бензодиазепины и
симптоматические (главным образом адренергические) средства [1].

В качестве определённой альтернативы бензодиазепинам в лечении острых
алкогольных расстройств рассматриваются противосудорожные препараты,
как традиционные (карбамазепин и вальпроаты), так и относительно новые
(ламотриджин и топирамат) [8, 12]. По мнению автора данной статьи,
недостатком противосудорожных средств в лечении алкоголизма является
отсутствие седативного и снотворного эффектов и, следовательно,
практическое отсутствие — в отличие от бензодиазепинов — необходимого
влияния на бессонницу, часто сопровождающую отмену алкоголя у зависимых
лиц.

Предупреждение рецидивов и поддерживающая терапия алкогольной
зависимости осуществляются с применением трёх лекарственных средств —
налтрексона, акампросата и дисульфирама [1, 2].

Рассматривается роль селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в лечении алкоголизма и других аддиктивных болезней, в том числе опиоидной зависимости [1, 13, 21]. СИОЗС не демонстрируют убедительной эффективности при широком применении, однако могут быть полезными в лечении отдельных категорий больных алкоголизмом — в основном тех из них, кто обнаруживает коморбидность с пограничными психическими расстройствами [16, 17]. Обсуждается также эффективность g-гидроксибутирата и баклофена в поддерживающей терапии алкогольной зависимости [6, 11, 15].

Опиоидная детоксикация и предупреждение реци­дивов (поддерживающая
терапия) опиоидной зависи­мости, в соответствии с международными
стандарта­ми, проводится с использованием различных лигандов —
агонистов, частичных (парциальных) агонистов и антагонистов — опиоидных
рецепторов [3, 9].

Наряду с лигандами опиоидных рецепторов в ле­чении синдрома отмены
опиоидов находят примене­ние вспомогательные лекарственные средства, в
пер­вую очередь, tt-2-адреномиметики — клонидин и лофексидин [4, 21].

Доказанной эффективностью в отношении табач­ной зависимости обладают
никотинзамещающая те­рапия, бупропион и варениклин [7, 10, 18].

Эффективные подходы к лечению других видов аддиктивных расстройств,
например кокаиновой за­висимости (F14), до сих пор являются предметом
об­суждений, и соответствующие лечебные стандарты, удовлетворяющие
потребностям клинической практи­ки, до сих пор не разработаны и не
одобрены, несмотря на некоторые перспективы применения
глутаматергических лекарственных препаратов [14, 19].

Отсутствует признанная экспертами FDA и EMA специфическая терапия
зависимости от каннабиноидов (F12), хотя имеются сообщения об
опре­делённой эффективности бупропиона, дронабинола, лития, флуоксетина и
лофексидина [5, 20].

К сожалению, практика лечения алкоголизма и других аддиктивных
болезней в нашей стране резко, и притом не в лучшую сторону, отличается
от между­народных терапевтических подходов.

Применяемые в российской наркологии методы лечения зачастую не только
не соответствуют стан­дартам ВОЗ, но и находятся в грубом противоречии с
этими стандартами.

Система лечения алкоголизма и других видов хи­мической зависимости
(к сожалению, указанные особенности нередко отмечаются и в лечении
нехимических зависимостей) в Российской Федерации ха­рактеризуется
следующими особенностями:

• необоснованное многообразие используемых ле­карственных
  препаратов без указаний на эффектив­ность и безопасность их применения,
  доказанные корректными научными исследованиями;
• приоритетное использование методов клиренсовой детоксикации в
  лечении синдромов отмены ПАВ без достаточного научного обоснования;
• необоснованное применение психотропных средств (в первую
  очередь, нейролептиков) с целью воздействия на так называемый синдром
  патологиче­ского влечения (данный психопатологический фено­мен имеет
  исключительно российское употребление и не рассматривается ни в одном из
  глоссариев и других официальных документов ВОЗ, а также авторитет­ных
  зарубежных руководств);
• применение методов биологической терапии и других архаичных и небезопасных вмешательств в ле­чении зависимости от ПАВ;
• толерантное и даже благосклонное отношение к «непрозрачным»
  методам лечения, имеющим сугубо коммерческое предназначение и основанным
  на вве­дении пациентов в заблуждение.
• Перечисленные особенности лечения аддиктивных расстройств в Российской Федерации объясняются следующими причинами:
• изоляция отечественной наркологии от мирового профессионального сообщества;
• крайне низкий уровень большинства российских наркологических
  научных исследований и научных публикаций, отсутствие современной
  национальной научной наркологической доктрины;
• неудовлетворительное качество образователь­ных программ в наркологии и недостаточные требова­ния к квалификации специалистов;
• нередкая подмена научных фактов моралистиче­скими и идеологическими установками;
• игнорирование принципов доказательной меди­цины и данных современных фундаментальных и кли­нических научных исследований.

Отсутствие рациональных подходов к лечению ал­когольной зависимости и
других аддиктивных рас­стройств представляет одно из существенных
препят­ствий к решению многих социально-экономических проблем Российской
Федерации, в первую очередь, неудовлетворительного состояния здоровья
россий­ских граждан, низкой продолжительности жизни и недостаточных для
успешного развития страны тру­довых ресурсов.

Необходимость приведения лечебных подходов в отечественной наркологии
в соответствие с междуна­родными стандартами во многом определяется
тем, что показатели болезненности и летальности населе­ния нашей страны,
связанные с употреблением алко­голя и других ПАВ и представленные
Федеральной службой по контролю за оборотом наркотиков, мно­гократно
превосходят аналогичные показатели в стра­нах Европейского союза.

Список литературы

1. Amato L., Minozzi S., Davoli M. Efficacy and safety of
pharmacological interventions for the treatment of the alcohol
withdrawal syndrome. Cochrane-Database-Syst-Rev, 2011; (6): CD008537.

2. Anton R.F., Swift R.M. Current pharmacotherapies of alcoholism: a U.S. perspective. Am-J-Addict, 2003; 12 (suppl 1): S53-S68.

3. Benich J.J. 3rd. Opioid dependence. Prim-Care, 2011; 38 (1): 59-70.

4. Bouchard G.J., Faistl K.W., Monaco J.L. Current options in the
management of opioid dependence: a review. JAAPA, 2011; 24 (5): 41-50.

5. Budney A.J., Hughes J.R. The cannabis withdrawal syndrome. Curr-Opin-Psychiatry, 2006; 19 (3): 233-238.

6. Caputo F., Vignoli T., Maremmani I., et al. Gamma hydroxybutyric
acid (GHB) for the treatment of alcohol dependence: a review.
Int-J-Environ-Res-Public-Health, 2009; 6 (6): 1917-1929.

7. Doggrell S.A. Which is the best primary medication for long-term
smoking cessation – nicotine replacement therapy, bupropion or
varenicline? Expert-Opin-Pharmacother, 2007; 8 (17): 2903-2915.

8. Eyer F., Schrekenberg M., Hecht D., et al. Carbamazepine and
valproate as adjuncts in the treatment of alcohol withdrawal syndrome: a
retrospective cohort study. Alcohol-Alcohol, 2011; 46 (2): 177-184.

9. Fareed A., Vayalapalli S., Casarella J., et al. Heroin anticraving
medications: a systematic review. Am-J-Drug-Alcohol-Abuse, 2010; 36(6):
332-341.

10. Fiore MC, Baker TB. Clinical practice. Treating smokers in the health care setting. N-Engl-J-Med, 2011; 365 (13): 1222-31.

11. Gache P. [Baclofen: the new miracle cure for alcoholism?]. Rev-Med-Suisse, 2011; 7 (302): 1458-1461.

12. Gardner E.L. Addiction and brain reward and antireward pathways. Adv-Psychosom-Med, 2011; 30: 22-60.

13. Johnson B.A. Medical treatment of different types of alcoholism. Am-J-Psychiatry, 2010; 167 (6): 630-639.

14. Kalivas P.W. Neurobiology of cocaine addiction: implications for new pharmacotherapy. Am-J-Addict, 2007; 16 (2): 71-78.

15. Leone M.A., Vigna-Taglianti F., Avanzi G., et al.
Gamma-hydroxybutyrate (GHB) for treatment of alcohol withdrawal and
prevention of relapses. Cochrane-Database-Syst-Rev, 2010; (2): CD006266.

16. Naranjo C.A., Knoke D.M. The role of selective serotonin reuptake
inhibitors in reducing alcohol consumption. J-Clin-Psychiatry, 2001; 62
(suppl 20): 18-25.

17. Pettinati H.M. The use of selective serotonin reuptake inhibitors
in treating alcoholic subtypes. J-Clin-Psychiatry, 2001; 62 (suppl 20):
26-31.

18. Raupach T., van Schayck C.P. Pharmacotherapy for smoking
cessation: current advances and research topics. CNS-Drugs, 2011; 25
(5): 371-382.

19. Schmidt H.D., Pierce R.C. Cocaine-induced neuroadaptations in
glutamate transmission: potential therapeutic targets for craving and
addiction. Ann-N-Y-Acad-Sci, 2010; 1187: 35-75.

20. Vandrey R., Haney M. Pharmacotherapy for cannabis dependence: how close are we? CNS-Drugs, 2009; 23 (7): 543-553.

21. Wu L.T., Blazer D.G., Li T.K., Woody G.E. Treatment use and
barriers among adolescents with prescription opioid use disorders.
Addict-Behav, 2011; 36 (12): 1233-1239.

© Наркология, 2011 № 12 С. 79-81

---

Методы терапии наркозависимости. Краткий обзор Ч.3

[Susanin]

ЧТО ЖЕ ТОГДА ОСТАЕТСЯ?

«Вы раскритиковали все, — скажет нам читатель. — На какие методы лечения можно рассчитывать?»

Нельзя рассчитывать только на волшебную палочку.
Каждая из описанных Выше программ может применяться и поможет
определенному проценту пациентов. Но и кроме описанных подходов остается
целый мир современной медицины. Поэтому давайте попробуем перечислить
то, что сегодня легальная медицина может сделать на различных этапах
лечения наркомана

Этап дезинтоксикации

.

Не нужно забывать, что дезинтоксикация и «чистка
крови» не совсем одинаковые понятия. Дезинтоксикация в клинике включает в
себя выведение из организма продуктов распада наркотиков с
одновременным симптоматическим лечением абстинентного синдрома (ломок) и
коррекцией обмена веществ пациента для нормального функционирования
организма в условиях отказа от наркотиков.

Абсолютно стандартных схем проведения этого этапа не
существует. У каждого пациента свой обмен веществ. Психика отдельно
взятого наркомана переносит отмену героина по-своему.

Общим для этого этапа является лишь введение с
помощью капельницы препаратов опийных антагонистов и подбор современной
фармакотерапии для снятия болевого синдрома, тревоги и возбужденности,
слабости, бессонницы, рвоты и других проявлений ломок.

В комплекс лекарственной терапии включаются
сосудистые препараты, целый комплекс витаминов, анальгетиков,
стимуляторов обмена веществ, точно подобранные дозы успокоительных
препаратов, антидепрессантов и т. д.

Главной задачей врача при выборе препаратов является стремление к их минимальной токсичности и отсутствие привыкания к ним.

Процесс дезинтоксикации продолжается, как правило,
7—14 дней. Для современной медицины проведение дезинтоксикации не
является проблемой. Ее методики хорошо отработаны как в государственных,
так и в частных клиниках.

Этап лечения депрессии

Как мы описывали выше, этап отмены героина, во время
которого у пациентов сохраняется болезненное желание принять наркотик, а
настроение и жизненные функции снижены, длится до полугода. Весь этот
период бывший наркоман в обязательном порядке должен наблюдаться врачом.
В руках специалиста есть множество инструментов, позволяющих пациенту
преодолеть депрессию и патологическое влечение к наркотикам.

Главным направлением такой работы является современная, профессиональная психотерапия.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Современные
психотерапевтические подходы — это целый мир, для описания которого не
хватит и нескольких огромных томов. Врач-психиатр, занимающийся
наркологией, волен выбирать из этого мира, в связи со своим характером,
мировоззрением, интересами, те психотерапевтические методы, которые
ближе его личности, его представлениям о психиатрии.

Он может использовать нейролингвистическое
программирование, эриксоновские техники наведения транса,
гештальттерапию, психоанализ, техники психосинтеза, методики изменения
мотивации экзистенциальной психотерапии, джексоновские гуманистические
группы и множество других методик. Любой из таких подходов может быть
как индивидуальным, так и групповым. Группа «товарищей по несчастью»
всегда служит «зеркалом», помогающим человеку осознать свои проблемы.

Давайте оставим выбор за врачом. Мы с вами должны
понять главное: после того, как дезинтоксикация завершена, усилия врача
должны быть направлены на то, чтобы бывший наркоман изменил свои взгляды
на мир, осознал необходимость полноценной жизни в обществе.

Это очень сложный процесс. Мы часто говорим родителям, что это своего рода «война».
Война врача и семьи с патологической мотивацией. Но, в первую очередь,
это не война с наркотиками, а война с желанием пациента убежать,
спрятаться от страха реальной жизни.

Родным и близким наркомана следует помнить, что наркотики лишь средство такого бегства. При использовании врачом современных психотерапевтических подходов речь идет об изменении характера, фактически о перевоспитании личности, и мгновенные результаты на этом пути невозможны.

Но любые результаты важны. Крайне важно, чтобы
подросток начал задумываться о своей жизни, начал понимать, что за все,
происходящее с ним, отвечает только он сам. Даже если видимый
результат психотерапии отрицателен, и молодой человек сорвался и начал
вновь употреблять наркотики, посеянное в его душе психотерапией зерно
сомнения в собственном «праве колоться» обязательно «прорастет» и даст
свой результат.

Психотерапевты говорят: главное на первом этапе
лечения, чтобы в человеческой душе началась «борьба мотивов». Главное,
чтобы беря в руки шприц или даже задумываясь об этом, молодой человек
испытывал тяжкие колебания и сомнения. Если наркоман начал думать и сомневаться — это первый шаг к успеху терапии.

Вне зависимости от выбранного подхода мы называем
психотерапией тончайший процесс взаимодействия души врача с душой
пациента. Эффективность этого процесса зависит не от избранной техники, а
от того, насколько эти души подходят друг другу.

Психотерапевтическая методика это как бы язык, на котором врач разговаривает с пациентом. Системы таких языков складываются в реабилитационные программы.

Такие программы обычно разделяются не по применяемым в
них психотерапевтическим методам, а по задачам, которые они ставят
перед пациентами.

Главной задачей таких программ является развитие
опыта жизни без наркотиков и искусство сопротивления влиянию
наркотической среды (наркоманов и продавцов наркотиков). Построение
таких программ должно включать в себя:

• развитие способности к самоосознанию и тренинг уважения к себе, как формы сопротивления влиянию наркотической среды;

  
  

• тренинг идентификации, развитие способности выделять себя из окружающей среды и ясно формулировать свои потребности;

  
  

• развитие навыков самостоятельности и ответственности, умения принимать самостоятельные решения;

  
  

• тренинг творческих способностей;

  
  

• тренинг, направленный на умение бороться со стрессом без употребления лекарств и наркотиков;

  
  

• развитие умения распознавать форму «агитации» наркотической среды и сопротивляться ей;

  
  

• тренинг отказа, развитие способности сказать: «Нет»;

  
  

• развитие навыков борьбы с депрессией и неудачами, тренинг активной личностной позиции.

  
  

• программы физического развития организма — двигательные и дыхательные гимнастики.

  
  

В каждом из этих направлений речь идет о развитии, о
расширении человеческих способностей. Причем именно тех из них, которые
обучают человека адекватному отношению к действительности.

Психотерапия борется не с наркотиком, а с желанием человека сбежать с его помощью от реальности. Ее задачей является, фактически, перевоспитание,
изменение взгляда человека на мир. Пациент должен перестать
паразитировать на реальности, он должен принять ее и начать сотрудничать
с миром, в котором он живет.

АНОНИМНЫЕ НАРКОМАНЫ

В
начале 30-х годов в Америке люди, которые хотели прекратить
употребление алкоголя и наркотика и не находили поддержки в окружающем
их мире, объединились в «Ассоциацию Анонимных Алкоголиков». К 1938 году
полностью сформировалась программа психотерапевтической помощи бывших
алкоголиков и наркоманов друг другу. Она получила название «12 Шагов».

Эта программа завоевала признание среди пациентов и
специалистов всего мира. Дело в том, что главной задачей программы
является изменение взгляда человека на мир, возвращение его к нормальным
человеческим ценностям. Практически, речь идет о реабилитационной
программе, «терапевтами» в которой выступают сами больные.

В 1953 году анонимные наркоманы («NA») выделились из
ассоциации анонимных алкоголиков и до сегодняшнего дня представляют
собой отдельную общественную организацию-братство.

Организация эта абсолютна независимая, бесплатная, немедицинская, негосударственная, естественно, анонимная.

Программа братства опирается на свойственную человеку
внутреннюю религиозность, хотя и не требует веры в конкретного Бога или
принадлежности к какой бы то ни было конфессии.

Для того, чтобы не быть голословными мы приводим ниже несколько глав из буклета московского общества анонимных наркоманов:

«Почему мы здесь.

До того, как мы пришли в Братство АН, мы были не в
состоянии управлять своей жизнью. Мы не могли жить и радоваться жизни,
как другие люди. Нам хотелось чего-то иного, и мы полагали, что нашли
это в наркотиках. Наркотики были для нас важнее благосостояния наших
семей, наших жен, мужей и наших детей. Нам приходилось покупать
наркотики любой ценой. Многим людям мы причиняли вред, но больше всего
мы повредили себе. Из-за неспособности отвечать за свои поступки мы
практически сами создавали свои проблемы. Казалось, что мы больше не
можем смотреть жизни в лицо.

Большинство из нас понимало, что мы совершаем
медленное самоубийство, однако наркомания — такой коварный враг жизни,
что мы ничего не могли с ней поделать. Многие из нас кончали тюрьмой или
искали спасения в медицине, религии, психиатрии. Ни один из этих
методов не подошел. Наша болезнь все время возвращалась или усиленно
прогрессировала, пока мы в отчаянии не стали искать поддержки друг у
друга в АН.

Придя в Братство, мы поняли, что мы больные люди. Мы
страдали от болезни, от которой нет лекарства. Но ее можно задержать в
какой-то момент, и тогда выздоровление оказывается возможным.

«12 шагов»

Если у Вас есть желание попытаться сделать то, что мы
предлагаем, и вы готовы приложить усилие, то вы можете предпринять
некоторые шаги.

Вот принципы, которые сделали наше выздоровление возможным.

1. Мы признали свое бессилие перед химической
   зависимостью от веществ, изменяющих нашу психику, признали, что потеряли
   контроль над своей жизнью.

   
   

2. Пришли к убеждению, что только Сила, более могущественная, чем мы, может вернуть нам здравомыслие.

   
   

3. Приняли решение отдать нашу волю и нашу жизнь под защиту Бога, как мы его понимаем.

   
   

4. Мы произвели тщательное и бесстрастное исследование своего поведения.

   
   

5. Признали перед Богом, собой и каким-либо другим человеком истинную природу наших заблуждений.

   
   

6. Полностью подготовили себя к тому, чтобы Бог избавил нас от всех наших недостатков.

   
   

7. Смиренно просили его исправить наши изъяны.

   
   

8. Составили список всех тех людей, кому мы причинили зло, и преисполнились желанием загладить свою вину перед ними.

   
   

9. Лично возмещали причиненный этим людям
   ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить
   им или кому-либо другому.

   
   

10. Продолжали самоанализ, и когда допускали ошибки, сразу признавали это.

    
    

11. Стремились путем молитвы и размышления
    углубить соприкосновение с Богом, как мы его понимаем, молясь лишь о
    знании Его воли, которую нам надлежит исполнить, и о даровании силы для
    этого.

    
    

12. Достигнув духовного пробуждения, к которому
    привели эти шаги, мы старались донести смысл наших идей до других
    наркоманов и применять эти принципы во всех наших делах.

    
    

Мы не исполнили всё сразу. Мы не в один день стали
наркоманами и мы понимаем, что излечение потребует времени: тише едешь —
дальше будешь.

Мы также понимаем, что больше, чем все остальное,
нашему выздоровлению будет мешать неприятие нами духовных принципов или
равнодушие к ним. Три самых необходимых духовных свойства: честность,
непредубежденность и готовность к новым идеям. Если они у вас есть, вы
сможете достичь своей цели.

Мы считаем, что наш подход к наркотической болезни, в
смысле помощи одного наркомана другому, в терапевтическом аспекте не
имеет аналогов. Мы знаем, что на практике сами наркоманы лучше других
могут понять друг друга и помочь. Мы уверены, что чем быстрее мы
взглянем в лицо своим проблемам внутри нашего общества, в повседневной
жизни, тем скорее мы станем равноправными и приемлемыми, надежными
членами этого общества.

Единственный способ не вернуться к активному
употреблению наркотиков — это не допускать первого раза. Если вы такой
же, как и мы, то вы знаете, что один раз — это слишком много, а тысяча —
всегда недостаточно. Мы особенно подчеркиваем это, поскольку мы знаем,
что, употребляя наркотики в любой форме, или, заменяя один другим, мы
снова предоставляем своей болезни полную свободу.

Взгляд на алкоголь как на нечто отличное от других наркотиков привел к
рецидиву большое число наркоманов. До того, как мы пришли в АН, многие
из нас рассматривали алкоголь иначе, но мы не можем позволить себе
оставаться в заблуждении. Алкоголь — это наркотик. Мы — люди, страдающие
наркоманией, и мы должны воздерживаться от любых наркотиков.

Что я могу сделать?

Начни свою собственную программу. Сделай первый шаг, описанный в предыдущей главе...»

Братство «Анонимных наркоманов» также нельзя
воспринимать, как универсальный способ помощи наркоманам. Дело в том,
что принципы психотерапевтической работы в обществе рассчитаны, и этот
расчет выдержал более 60 лет испытаний, на человека воспитание и
особенности духовной деятельности которого соответствуют среднему американцу.

Дело в том, что традиции рациональной самооценки молодой американец впитывает с молоком матери. Он привык и умеет говорить о себе, его учили ясно и коротко формулировать
собственные душевные проблемы. Родители и педагоги поощряли открытость
его душевной жизни для окружающих. Католическая исповедь и посещение
психоаналитика давно стали важной частью культуры. Большинство
участников групп «NA» в США одновременно с участием в работе общества
посещают частного психотерапевта или аналитика.

Мы не говорим сейчас, хорошо это или плохо, но дело в
том, что душевная жизнь молодых людей нашей страны устроена несколько
иначе. Участие в работе «NA» требует открытости и умения формулировать
свои проблемы, а наше воспитание и общественная жизнь прямо или косвенно
требует «закрытости» души от постороннего взгляда.

Во все обозримые времена в России молодому человеку
приходилось скрывать «души прекрасные порывы», не говоря уже о том, что
для большинства молодых людей такие понятия, как Бог и душа, просто
являются эмоционально чуждыми, непривычными.

Поэтому стабильно удерживаться в обществе, основанном
на «американских» «12 шагах», получается у достаточно небольшого
количества наших подростков.

Сказать, подходит ли эта, как и любая другая,
реабилитационная программа конкретно Вашему ребенку, можно только пройдя
через нее.

Действие лучше бездействия. Нельзя только заставлять подростка ходить на группы. Успех психотерапии нельзя предугадать.

Нам очень хотелось бы, чтобы появились адаптированные
к Православию и к отечественным традициям воспитания варианты программы
«12 Шагов».

К содержанию рубрики

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Весь
комплекс лечебных психотерапевтических мероприятий крайне сложен и
требует от врачей высокого уровня профессиональной подготовки. Мы
прекрасно понимаем, что центров, способных к проведению комплексных
реабилитационных программ, в стране очень мало, или практически нет. В
стране складывается ситуация, в которой «спасение утопающих» становится
«делом рук самих утопающих».

В этих условиях нам кажутся особенно актуальными
методики семейной психотерапии. Дело в том, что семья, которая смогла
осознать свои беды и трудности, объединившись, способна создать внутри
самой себя «реабилитационную программу» для попавших в беду сына или
дочери.

Ваша семья способна стать автором реабилитационной
программы для ребенка. Однако Вы для этого должны стать
психотерапевтами. Вы должны увидеть как бы со стороны свои семейные
проблемы. Вы должны осознать собственную созависимость, научиться
правильно строить отношения внутри семьи. (Очень на самом деле верная мысль. Зависимость - это проблема не отдельного человека, но семьи, поэтому надо работать и семье. Прим. Susanin)

Сделать это самим крайне трудно. Уж больно крепка в
наших семьях надежда на то, что помощь придет со стороны, а самим членам
семьи можно никак не менять стереотипов собственного поведения. Быть
может, нам удастся убедить Вас в том, что на сегодняшний день правильное
поведение семьи — один из лучших способов помощи своему ребенку.

Семейная психотерапия — наука сложная. Для того,
чтобы создать внутри семьи реабилитационную программу, нужно обратиться в
один из существующих центров семейной психотерапии.

ГИПНОЗ

Использование гипноза выделено нами в отдельный раздел лишь потому, что это слово стало в последние годы модным.

В нашей стране, видимо, стараниями доморощенных
«экстрасенсов» и «целителей», это слово приобрело такое же магическое
значение, как и слово «кодирование».

На самом деле, слово гипноз в медицине обозначает
вполне конкретную технику внушения в состоянии искусственного сна.
Техника эта широко применяется с середины 19 века и никаких особо
магических эффектов не имеет. Важно понимать две вещи:

• внушение под гипнозом — крайне эффективная
  лечебная техника, применяемая при лечении неврозов. Вся ее беда
  заключается в том, что эффект гипнотического внушения крайне неустойчив. Внушенная под гипнозом информация перестает влиять на человека в течение, максимум, суток после проведения сеанса;

  
  

• никаких значимых для личности человека
  изменений после проведения гипнотического сеанса не произойдет. К
  сожалению, точно так же невозможно вылечить одним лишь гипнозом желание
  принимать наркотики.

  
  

Гипноз может явиться лишь поддерживающей методикой
той, или иной, реабилитационной программы. Он может углубить степень
внушаемости бывшего наркомана. Проведение сеансов гипноза придаст
больший авторитет словам врача. Он может помочь разобраться в
сопутствующих приему наркотиков комплексах, страхах и неврозах самого
пациента.

Гипноз с помощью техник так называемого гипноанализа облегчит понимание бессознательных особенностей личности пациента.

Современный гипноз способен работать и без полного
погружения пациента в сон. Существуют техники «нового гипноза», типа
метода Эриксона. Сознание пациента в этих ситуациях остается ясным, а
внушение проводится с помощью так называемых «трансовых состояний».

Именно такие сложные техники эффективны в психотерапевтическом лечении наркозависимости.

Для наших православных читателей нам хотелось бы
особенно подчеркнуть, что техники медицинского гипноза не могут
привнести в личность никаких изменений. Они не нарушают законов Бога и
природы. Их принципы основаны на существовании в бессознательном
человека «стадных» инстинктов, позволяющих усиливать эффект слова.
Но никаких действий, не соответствующих этике, гипноз произвести не в
состоянии. Если врач попытается внушить что-либо не соответствующее
человеческой морали, пациент тут же проснется.

К сожалению, в большинстве случаев, особенно в первые
два месяца проведения дезинтоксикации, одной психотерапии, чаще всего,
бывает недостаточно. Одновременно с ее проведением врачу приходится
подбирать поддерживающую лекарственную терапию.

Обратите внимание! Лекарства не «лечат от наркотиков», они нужны на этапе лечения депрессии, как помощники психотерапии.

Выбор формы поддерживающей терапии в гигантском арсенале современной фармакологии — также дело лечащего врача.

 

@темы: Наркология on-line

---

Методы терапии наркозависимости. Краткий обзор Ч.2

[Susanin]

МИФЫ ПЛАТНОЙ МЕДИЦИНЫ

Мы отнюдь не сторонники бесплатной медицины.
Мы полностью согласны с теми людьми, которые считают, что раз
государство не в состоянии нормально содержать медицину, то она
постепенно должна переходить на платные «рельсы».

На нас все время шикают: «Ну что Вы привязались к цене». «Цена не важна, лишь бы был эффект».

Но должны же быть у врачей элементарные представления об этике!

У наркоманов нет денег! Они есть только у
родителей, да и то далеко не у всех! Мы почти ежедневно выдерживаем
разговоры с родителями наших больных, которые спрашивают, стоит ли продавать квартиру для того, чтобы «поехать к Назаралиеву» или обратиться в «Детокс».

Мы не против платной медицинской деятельности, но мы категорически против подхода, гласящего «Чем выше цена, тем лучше результат».

Печально, когда врач становится торговцем. Особенно, когда он прекрасно понимает, что торгует «воздухом».

Шоковое состояние семьи наркомана позволяет таким
врачам и их финансистам, под рекламные обещания спасти ребенка,
запрашивать любые деньги с родственников больного.

Человек гораздо больше нуждается в простых и
оптимистичных обещаниях, чем в сложной и почти всегда невеселой правде.
Он поверит рекламе любой организации, если она обещает простым способом
снять ответственность за жизнь ребенка с его плеч и... заплатит за это любые деньги.

Известен врачам и психологам и другой факт.
Американский социолог Н. Хотторн описал его под названием «принцип
новизны». Этот принцип гласит: «Если с человеком производится какая
либо, любая по сути, но систематическая и новая для него работа, эффективность его деятельности повышается».

Если перевести этот принцип на язык медицинских
программ, то он будет звучать так: «Любая выданная за новую или
являющаяся таковой систематизированная форма лечебной работы с
наркоманом, неподтвержденная научными данными, будет некоторое время
эффективнее, чем привычные методы. Причем повышенная эффективность
метода будет держаться тем больше времени, чем дольше его истинное
содержание будет „секретным“».

Обратите внимание — нам понадобилось несколько страниц текста, чтобы коротко объяснить, почему не всей информации в рекламе медицинских центров надо верить (см. часть 1 - прим. Susanin).

Если же нам понадобится составить рекламное
объявление о новой «волшебной» методике лечения наркомании хватит и
половины странички...

Для того чтобы человек сам разобрался в основных
направлениях и подходах, он должен иметь хотя бы начальные знания в
области медицины и биохимии. Вместо того, чтобы попытаться понять
проблему, связанную с употреблением наркотиков, родители предпочитают
просто верить врачу, который обещает ему что-то «дорогое, но волшебное» с
экрана телевизора.

(Из книги А. Данилина и И. Данилиной «Как спасти детей от наркотиков» М., 2001)

«КОДИРОВАНИЕ»

Словом
«кодирование» доктор А. Р. Довженко назвал разработанный им в середине
80-х годов XX века «новый метод» лечения алкоголизма.

На самом деле комплекс простейших процедур,
называемый ныне «кодированием», известен с древних времен. Этим методом
пользовались еще жрецы древнего Египта. В классической психотерапии он
носит название «шоковой терапии».

Целью «шоковой терапии» является вселение в пациента
чувства страха (или, наоборот, благоговения) по отношению к какому-либо
явлению, веществу или человеку. Состоит этот метод из двух кратких
этапов, которые, как правило, проводятся в один день, друг за другом.

На первом этапе психотерапевт читает для группы
пациентов лекцию-внушение, во время которой монотонным гипнотическим
голосом объясняет задачу терапии — например, прекращение употребления
героина, и рассказывает о потрясающих результатах лечения (настраивает
на эффект).

После группового внушения проводится собственно
«стрессотерапия» или «кодирование». Что именно с больным делают в этот
момент, решающего значения не имеет. Главное, чтобы пациент испытал
какие-либо резко отрицательные и неожиданные ощущения.

Сам А. Р. Довженко придумал брызгать в горло пациенту
на вдохе струю хлорэтила. Хлорэтил — это известная нам с детства
«заморозка», дешевый препарат для местного обезболивания. Доктор
Довженко, естественно, не рассказывал пациентам про хлорэтил, а называл
его разработанным им самим «секретным» препаратом для «кодирования».

Брызгая хлорэтилом в горло и, одновременно,
надавливая на точки выхода глазного нерва в районе бровей, Довженко
объявлял пациенту, что теперь он «закодирован» на определенный срок. И
если он будет пить (употреблять наркотики) до истечения этого срока, то с
ним могут возникнуть различные неприятности (инсульты, параличи и т. д.
и т. п.).

И все...

Этот кристально чистый обман в нашей стране уже долгие годы называют «психотерапией».

Такие методы в медицине возможны только в силу
дикости и необразованности самих пациентов, их первобытной надежды на
«волшебную палочку».

По счастью, на земле нет человека, который мог бы «поставить код» в мозг другому человеку.

Прием наркотиков — это сложнейший волевой акт, в котором участвует вся нервная система человека и вся его личность. Вдумайтесь! Дело не только в желаниях. Наркотик надо найти, деньги для его покупки добыть, достать шприц, в вену нужно попасть, да и вообще, очередной прием наркотика нужно себе разрешить (ведь все знают, как это вредно). Стало быть, «код» должен как бы «запретить», «атрофировать» все эти психические процессы.

Если врач способен «закодировать» Вас от наркотиков, то он способен «закодировать» Вас от чего угодно (или для
чего угодно). По счастью, таких врачей на земле не существует. Во
всяком случае, к научной медицине вопрос веры или неверия в этих людей
не имеет никакого отношения. С точки зрения медицины, мозг и личность —
слишком сложные структуры для того, чтобы пытаться «вламываться» в них
«без отмычки».

С точки зрения Христианства, все обстоит еще хуже.
Если на земле, считают Христиане, появится человек, способный
«закодировать» кого-либо, то это и будет антихрист Нового Завета. Православная церковь категорически запрещает своим прихожанам участвовать в лечении такого рода.

«Код», в описанной процедуре, больной себе ставит сам,
за счет своей веры в «кодировщика». Эффект кодирования — это эффект
легко объяснимый человеческой слабостью и желанием снять с себя чувство
ответственности за свои поступки.

Интересно, что эффект «кодирования» напрямую зависит
от интеллекта и уровня образования личности. Человек, имеющий хотя бы
первичные, в рамках школьной программы сведения о человеческом мозге,
сразу понимает, что ввести туда столь примитивным способом «код»
невозможно. Человек, чувствующий, что такое Христианство или, хотя бы,
что такое человеческая этика, осознает, что даже сама мысль о введении
другому человеку «кода», греховна, если не преступна.

Эта процедура была достаточно эффективной для больных
алкоголизмом и наркоманией, пока во всей стране ею занимался один
человек — Александр Романович Довженко.

Он делал все возможное для того, чтобы вокруг него
существовал ореол слепой веры. К нему было очень трудно попасть. Две
недели нужно было самостоятельно избегать приема алкоголя или
наркотиков. Необходимо было каким-то образом добраться до Феодосии,
устроиться там на жительство и т.д.

Как только большое количество врачей разных
специальностей поняли, что метод до смешного прост, и не надо ничему
учиться, чтобы им пользоваться, тысячи врачей в России для увеличения
заработков стали практиковать «кодирование».

Большинство из них сразу поняли, что пользоваться для
«кодирования» хлорэтилом вовсе не обязательно. «Кодировать» стали
разрядом электрического тока, лекарствами, способными вызвать обморок,
просто яркой вспышкой света. Один знакомый доктор приспособил для
«кодирования»... старый торшер.

Как только метод «вышел в тираж», его эффективность,
по нашим данным, для героиновых наркоманов опустилась до 2—3%. Стоит
процедура кодирования сегодня от 100 до 500 долларов в зависимости от
«техники», которая при этом используется тем или иным центром.

Естественно, простота методики позволяет пропускать пациентов целым потоком.

ГЕМОСОРБЦИЯ И ПЛАЗМАФЕРЕЗ

В
области наркологической помощи существует огромное количество мифов и
легенд, разобраться в которых человеку непосвященному бывает крайне
трудно.

Один из самых распространенных мифов — это миф о «чистке крови».

Когда нас спрашивают: «Вы почистите мне кровь?», —
становится просто страшно. В воображении возникает барабан химчистки, в
котором крутится кровь несчастного наркомана.

В действительности, речь идет о реально существующей и
жизненно необходимой в общемедицинской практике группе методов,
«экстракорпоральной (внетелесной) дезинтоксикации».

Методы эти применяются при тяжелых отравлениях и не
менее тяжелых болезнях внутренних органов. В случае резкого нарушения
работы естественных фильтров организма (печени и почек), в кровь
начинают проникать высокомолекулярные вещества, собственные токсины
человеческого организма, которые могут вызвать отравление и смерть
больного. В таких ситуациях кровь приходится освобождать от токсинов вне
организма.

Для такого фильтрования используются, в основном, два метода: гемосорбция и плазмоферез.

Гемосорбция — это пропускание крови в специальном
аппарате через искусственный фильтр, состоящих из синтетических
материалов, которые легко впитывают и осаждают на себя «тяжелые»
молекулы токсинов. Примером такого материала может служить
активированный уголь.

Плазмаферез — это разделение крови при помощи
центрифугирования на две составные части: кровяные тельца и плазму.
Плазма — это жидкая часть крови, которая не содержит никаких клеток и
представляет собой раствор различных белков в воде. Именно в плазме при
острых отравлениях содержатся те токсины, которые не переработаны
клетками крови. После центрифугирования плазма вместе с токсинами
выливается и уничтожается. А клетки крови возвращаются назад в
кровеносную систему. После этого объем жидкости восстанавливается с
помощью специальных стерильных растворов.

Пациенту объясняется, что во время этих процедур кровь освобождается от наркотиков и их токсинов...

Со времен основателя медицины, легендарного Гиппократа, главным принципом нашей науки был принцип — не навреди!

В том числе этот принцип обозначал запрет на
использование «избыточных» медицинских процедур. То есть врачи всегда
понимали: степень опасности процедуры должна соответствовать тяжести
состояния больного. Нельзя проводить хирургическое вмешательство (а
экстрокорпоральная дезинтоксикация является, по сути, хирургической
операцией), если болезнь позволяет без него обойтись.

Методы гемосорбции и плазмафереза, вне всякого
сомнения, показаны наркоманам в случае передозировки наркотиков или
отравления веществами, которыми продавец наркотика разбавлял порошок.
Такого рода процедура показана наркоманам при отказе функции почек.

Такие ситуации возникают достаточно редко. В
подавляющем же большинстве случаев, и печень, и почки наркомана
продолжают справляться с выведением из организма токсинов, и провести
дезинтоксикацию можно гораздо менее опасными для организма методами

Бывает достаточно обычной лекарственной помощи без
выведения крови пациента за пределы организма. Опасность передозировки
можно устранить одной инъекцией препарата опийного антагониста, который имеется в распоряжении любых наркологических учреждений.

Справедливости ради, нельзя сказать, что
экстракорпоральная детоксикация чрезмерно опасна для здоровья наркомана.
Эта процедура является в большинстве случаев просто лишней или, как
теперь говорят, на медицинском языке «психотерапевтической».

Если наркоману не нужна реанимация, значит, ему не
нужны методы экстракорпоральной дезинтоксикации. Если в случае
смертельной опасности врачи пренебрегают теми осложнениями, к которым
могут привести процедуры гемосорбции и плазмофереза, то, в случае
неосмысленного проведения таких процедур, их осложнения, такие как:
снижение иммунитета, нестабильность артериального давления, разрушение
некоторого количества кровяных телец, становятся значимыми.

Единственное, что мы можем сделать с помощью
гемосорбции — это вывести из крови сохранившиеся там продукты
метаболизма самого героина. При этом мы добьемся только одного: вызовем
появление ломок.

Но, через 10—12 часов, если пациент откажется от
приема наркотиков, ломки начнутся сами по себе, без всякой гемосорбции. А
проводить экстракорпоральную дезинтоксикацию во время ломок, когда
морфина уже нет в крови, вообще бессмысленно.

Никакой «грязи» и «шлаков» в организме не существует.
Все мелкие посторонние частички раствора, состоящие из веществ,
которыми разбавляли героин, попадают в кровь, захватываются специальными
клетками крови — лейкоцитами, переносятся в печень и там уничтожаются.
Те частички грязи, которые печень уничтожить не смогла, откладываются в
ней до конца жизни больного. С годами они способны вызвать необратимые
изменения печени — цирроз. Но ни гемосорбция, ни плазмаферез, не в
состоянии достать такие частички из клеток печени.

Читатели спросят нас: «Но ведь многие лечились с помощью методов искусственной почки и чувствовали себя гораздо лучше?»

Да, это так. Но, к сожалению, объясняется все очень
просто. После проведения самой процедуры гемосорбции больному даются в
таблетках или вводятся в инъекциях успокоительные и обезболивающие
препараты. Эти лекарства в реальности и помогают переносить ломки. А
сама процедура остается лишь очередной «волшебной палочкой».

К счастью, по мере развития профессиональной наркологической службы, применение гемосорбции стало выходить из моды.

Из различных регионов России мы получаем информацию о
том, что время от времени врачи пытаются использовать для лечения
больных наркоманиями ликворосорбцию. Эта процедура представляет
собой пропускание через искусственный фильтр (такой же, как при
гемосорбции) ликвора — жидкости, которая циркулирует в головном и
спинном мозге.

Для проведения лечения врачу нужно провести пункцию — вскрытие оболочек позвоночного столба с помощью специальной толстой иглы.

Помните, что использование пункции и ликворосорбции для лечения наркоманов не только бессмысленно, но и крайне опасно.
Малейшая ошибка в действиях врача может привести к непредсказуемым
последствиям для нервной системы больного, вплоть до паралича нижних
конечностей и инвалидности. Ликворосорбция при любой болезни процедура
очень рискованная и может применяться только при крайне тяжелых
заболеваниях головного и спинного мозга, таких, как не поддающийся
лечению менингит, неоперабельные раковые опухоли и т. д.

Никакая чистка ликвора больному наркоманией не нужна. Морфин
концентрируется в нервной клетке, а не в спинномозговой жидкости.
Извлечь его из нервной ткани ликворосорбция не может. Эта процедура
является лишь крайне жестокой формой той же шоковой «психотерапии».

Еще более жестоким методом такой «психотерапии»
является, с нашей точки зрения, предлагаемая в последнее время
сотрудниками Санкт-Петербургского института Высшей нервной деятельности
имени В. П. Бехтерева cтереотаксическая операция на головном мозге.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ НА ГОЛОВНОМ МОЗГЕ

Мозг
человека — самая большая загадка в мире. О космосе мы знаем гораздо
больше, чем о собственной нервной системе. Все центры, описанные учеными
в структуре центральной нервной системы человека, являются
динамическими. Их расположение подвижно и изменчиво не только у разных
людей, но и у одного и того же человека в различные возрастные периоды.
Мозговые центры — понятие скорее вероятностное, чем анатомическое.

Существование «центра удовольствия» — это гипотеза, предположение, а не доказанный факт. Но, если даже он существует, то удалить его из мозга невозможно, не рискуя сделать человека психическим инвалидом до конца жизни.

В медицинском институте преподаватели нейрохирургии
обычно рассказывают будущим врачам, что результат даже самой точной
операции на мозге бывает непредсказуем. Можно удалить огромную опухоль, и
в психике пациента почти ничего не изменится. Можно провести крошечную операцию на участке нервной ткани менее миллиметра и сделать человека слабоумным до конца дней.

Конечно, эти факты известны сотрудникам Института
гораздо лучше, чем нам. Это область их профессиональной деятельности.
Поэтому, мы надеемся, что никаких операций на самом деле и не производится.
Больному проводится предоперационная подготовка, его укладывают в очень
сложный аппарат для проведения стереотаксических операций и... все.

Обстановка операции служит все тем же поводом для
шоковой «психотерапии». Лечебный эффект в этом случае дают все те же
предоперационные и послеоперационные лекарства.

МЕТАДОН

Сразу нужно сказать, что авторы этой книжки категорические противники лечения метадоном. Метадон — наркотик группы опиатов, полученный синтетическим путем.

Пациенты, которых «лечили» метадоном, вместо зависимости от одного наркотика, становятся зависимыми от двух!

Ломка — абстиненция после лечения метадоном —
протекает дольше и тяжелее, чем синдром отмены героина. Более того,
прием героина во время метадоновых ломок практически не уменьшает
болевых ощущений.

Опасности при приеме метадона те же, что и при приеме
героина. Он очень быстро вызывает зависимость, он способен вызвать
передозировку и угнетение дыхательного центра, причем с большей
вероятностью, чем героин.

Ни мы, ни известные нам наркологи не знают ни одного
случая выздоровления больного наркоманией, абстинентный синдром которого
купировался с помощью метадона. Все истории об излечении метадоном не
более чем мифы, которые выгодно распространять продавцам наркотиков.

И, самое главное, метадон в России запрещен законом. Все предложения лечения с помощью метадона — нелегальны и преступны.
Применяя какое-либо лекарство в нелегальных условиях, Вы никогда не
можете быть уверены даже в том, что то вещество, которое получает Ваш
ребенок, является метадоном.

@темы: Наркология on-line

---

[Susanin]

Воооот!!! Вот ровно то же самое что я об этом говорил еще в 2009 году. Все таки радует что есть специалисты, которые прежде всего исходят из своего мнения, а не политической коньюктуры. Конечно у Менделевича, тоже есть некоторые заскоки. Он например активно выступает за заместительную терапию. Но что поделать человек не может быть прав во всем

Нецелесообразность тестирования учащихся на наркотики: научные аргументы против антинаркологических утопий, благих намерений и псевдогражданственности

В. Менделевич

Несмотря на тот факт, что общественная дискуссия о необходимости внедрения обязательного тестирования на предмет употребления учащимися наркотиков заполонила страницы российских газет и пространство интернета, в научных журналах данная тема представлена единичными экспертно-аналитическими публикациями [2, 5]. При этом аргументы, используемые учеными, мало отличаются по своей сути от доводов неспециалистов. Можно утверждать, что корректная научная экспертиза новых законодательных инициатив в профессиональном сообществе до сих пор не проведена, а врачи нередко предстают в несвойственной для себя роли общественников. Практически все авторы научных статей по данной проблематике считают «своим долгом» делать ссылки на околонаучные мнения, к примеру на позицию высшего политического руководства страны [2], что позволяет ставить под сомнение независимость и корректность их аргументации и научную квалифицированность. Врачами начинает анализироваться Конституция страны и другие немедицинские законодательные акты, что выводит дискуссию за профессиональные рамки. Тогда как общество ждет от специалистов научно-медицинскую оценку предлагаемых инициатив.

Нередко в научных статьях аргументация подменяется псевдопатриотическими нотками. К примеру, с гордостью утверждается, что внедрение тестирования является «беспрецедентным в мировой практике случаем организации такого рода профилактической [антинаркотической] работы», «инновационным по своей идеологической сущности и масштабности» [2] и не проводится научный анализ того факта, что «практически ни в одной стране мира широкомасштабного сплошного тестирования учащихся не проводится».

В предыдущих работах [6, 7] нами освещались научно-методологические и медико-этические парадоксы внедрения тестирования как профилактической антинаркотической меры. В данной статье предлагается оценить процесс тестирования учащихся с позиции целесообразности и обоснованности.

Под целесообразностью принято понимать «свойство процессов и явлений приводить к определенному результату, цели в широком или условном смысле слова» [10]. В данном контексте интерес представляет вопрос о целесообразности внедрения тестирования учащихся на наркотики, научной обоснованности достижимости декларируемых целей с экономической, медицинской и психологической позиций.

Сторонники внедрения данной процедуры ставят многообразные цели. По мнению, Т.В.Клименко, А.А.Козлова [2], целью тестирования должно стать «выявление конкретных наркопотребителей для организации адресной профилактической работы с ними» и высказывается благое пожелание, «чтобы наркопотребителей не было или чтобы одиночные потребители прекратили прием наркотиков». При этом утверждается, что «тестирование ни в коем случае не ставит своей целью наказание за употребление наркотиков, … а предусматривает оказание... помощи».

По мнению Е.В.Макушкина, А.Л.Игонина с соавторами [5], тестирование учащихся может иметь «важное воспитательное значение», оказывающее «психологическое воздействие на тех, кто задумывается о первых пробах ПАВ или начал употребление». Предполагается, что страх школьника или студента перед тестированием способен сформировать у него неприятие наркотизации. Кроме того, авторы предполагают, что данная процедура позволит объективно мониторировать наркоситуацию, определяя масштаб наркотизации молодежи и распространенность наркозависимости. Практически всеми авторами указывается на то, что раннее выявление наркопотребления будет способствовать более эффективной профилактике наркозависимости и наркомании.

Суммируя все заявляемые цели, достижению которых должно, с точки зрения сторонников, способствовать внедрение тестирования, отметим, их противоречивость. Во-первых, если декларируется, что цель тестирования - оценка распространенности наркопотребления среди учащихся, то не объясняется как это может бы достигнуто в условиях добровольности процедуры и необходимости соблюдения конфиденциальности. Во-вторых, если указывается, что результаты тестирования будут известны исключительно родителям и самим учащимся, то непонятно каким образом формировать «группы риска» для адресной помощи, включающей психолого-педагогическое сопровождение. В-третьих, если утверждается, что по результатам тестирования не будет никаких наказаний, то как в таком случае оценивать прописанную обязательность профилактического наркологического учета и возможность дальнейшего продолжения учебы по результатам тестирования. В-четвертых, если предполагается «напугать» учащегося, то как это можно сделать в условиях однократного тестирования. В-пятых, если предполагается сделать тестирование многократным и неожиданным, то существуют ли расчеты экономической целесообразности и финансовых возможностей учебных заведений и государства.

В связи с вышеперечисленным, принципиальными становятся вопросы оценки целесообразности и результативности внедрения тестирования с позиции медицинской науки, психологии и экономики.

Цель получения объективных данных по распространенности наркопотребления недостижима ни в условиях обязательного, ни тем более в условиях добровольного эпизодического тестирования. Если предположить, что тестирование биологических жидкостей учащихся будет проводиться раз в год, то вероятность выявления одного случая употребления наркотиков даже, если учащийся систематически (раз в месяц) курит, к примеру, анашу составляет 1 к 7, т.е. всего 14,3%. По данным социологических исследований [3], процент учащихся систематически употребляющих препараты конопли составляет в РФ всего 2%. Вероятность выявления при тестировании случая употребления анаши у подростков, которые редко (иногда) пробуют данный вид наркотика (таких в РФ 9,8%), составляет всего 1 к 15, или менее 6,7%. Данный расчет сделан исходя из того, что препараты конопли держатся в биологических жидкостях (моче) человека не более 4 дней. Вероятность выявления при тестировании фактов употребления опиоидов (героина и пр.) еще меньше, учитывая тот факт, что наличие героина в моче можно определить только в течение 2-3-х суток после употребления, а число подростков, имеющий опыт их употребления в РФ составляет всего 0,4% [12]. Таким образом, можно утверждать, что оценить распространенность наркотизации возможно исключительно социологическими методами.

Вызывает сомнение достижимость посредством тестирования «важного воспитательного значения..., психологического воздействия на тех, кто задумывается о первых пробах ПАВ или начал употребление» [5].Это связано с лукавством организаторов псевдодобровольного тестирования, при котором учащимся очевидно, что дискредитируются принципы добровольности и санкции могут применяться по отношению к тем, кто отказывается от добровольного тестирования. Воспитательное значении любых форм принуждения (обязательного тестирования, в частности) сомнительно [1], особенно в условиях, когда подростки знают о «законной» алкоголизации и никотинизации взрослых.

Недостижима декларируемая цель тестирования - помощь семье учащегося, имеющего проблемы с наркопотреблением, поскольку наркологическая помощь в подобных случаях исчерпывается обязательной постановкой подростка на профилактический учет в наркологическое учреждение. При том, что такая форма контроля юридически не предусматривает принуждения, в реальности подросток и его родители не имеют возможности уклониться от нее. Получается, что указание сторонников на то, что «тестирование ни в коем случае не ставит своей целью наказание за употребление наркотиков» не соответствует действительности.

В продвижении идей тестирования учащихся на наркотики нередко используются ложные основания и заблуждения. Так, указание на то, что значимость внедрения тестирования обусловлена тем, что фактом, что будто бы «наркопотребитель в течение одного года вовлекает в употребление до 10-15 интактных лиц», не соответствует действительности и противоречит законам статистики. Если бы это было так, то 550 000 состоящих в настоящее время на учете в наркодиспансерах страны наркозависимых должны были бы довести число наркопотребителей в России за один год до 5,5 млн, а через пять лет — до 55 млрд. (?!).

Декларируемое сторонниками тестирования неукоснительное соблюдение врачебной тайны в процессе данной процедуры приходит в несоответствие с тем, что на практике информацией о выявленных потребителях обладают представители правоохранительных органов (ФСКН) и учебных заведений. В частности, предполагается, что «психокоррекционной работой с эпизодическими наркопотребителями... может заниматься школьный психолог» [2], который видимо получит информацию о проблемных потребителях от врачей.

Парадоксально предложение Т.В.Клименко и А.А.Козлова [2] о сочетании при тестировании принципов обязательности и информированного согласия, тогда как известно, что информированное согласие основано исключительно на праве выбора.

Если рассмотреть весь процесс тестирования подростков на предмет употребления наркотических веществ, то сторонники предполагают разбить его на следующие этапы и включить следующие процедуры: 1) сплошное массовое безвыборочное обязательное обследование (экспертизу) – индивидуальное и добровольное тестирование не рассматривается разработчиками как адекватные профилактические мероприятия, 2) постановку лиц, у которых выявлены признаки употребления наркотиков, на профилактический учет (диспансерное наблюдение) – считается, что учет способен дисциплинировать подростка, создать для него ситуацию потенциальной опасности в связи с возможным поражением в правах и тем самым снизить риск вовлечения в наркотизацию; 3) последующую прицельную профилактику – подразумевается, что участие подростка в регулярных психопрофилактических мероприятиях способно изменить его психологические установки, ценностные ориентации. Учитывая медицинский характер предлагаемых мероприятий, ответственность за их проведение приписывается наркологическим службам (врачам). Следовательно, процедура тестирования обретает экспертно-медицинской характерс вытекающими из этого этико-правовыми последствиями, что диктует необходимость оценки ее обоснованности, целесообразности и эффективности не столько с позиции общественной полезности, сколько с позиции медицинской этики, деонтологии и права.

С точки зрения права, недобровольное тестирование может явиться нарушением неотъемлемых прав личности на свободу и личную неприкосновенность (статья 22 Конституции РФ), на неприкосновенность частной жизни, личную тайну (статья 23 Конституции РФ). При этом известно, что ограничения прав и свобод возможны, в соответствии со статьей 55 Конституции, только на основании федерального закона (но не закона субъекта Российской Федерации) [4].

Действующее федеральное законодательство не допускает принудительного освидетельствования несовершеннолетних. Согласно статье 24 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, несовершеннолетние имеют право на диспансерное наблюдение, но не обременены обязанностью проходить диспансеризацию. Лица в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (каковым и является тестирование, т.е. экспертиза) или на отказ от него. До 15 лет правом согласиться на тестирование ребенка или отказаться от него обладают родители (при этом сведения о результатах экспертизы могут быть сообщены исключительно им). По закону любой школьник или студент старше 15 лет вправе отказаться от прохождения тестирования на наркотики.

Статья 34 Основ законодательства РФ устанавливает случаи, когда проведение медицинского освидетельствования возможно без согласия граждан или их законных представителей: в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; лиц, совершивших общественно опасные деяния. В сфере психического здоровья подобные процедуры регламентирует «Закон РФ о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992), действие которого распространяется и на процедуры оказания наркологической помощи. К показаниям для недобровольного освидетельствования (в соответствии с этим Законом, статья 23) относятся «… имеющиеся данные о том, что обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать у него наличие тяжелого психического расстройства, которые обусловливают: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи». Комментарии к Закону не позволяют относить наркологические заболевания без наличия признаков психотических расстройств к подпадающим под действие статьи 23.

Следовательно, предположение о том, что «подросток склонен к употреблению наркотических веществ» не может являться основанием для его недобровольного освидетельствования (тестирования) на предмет употребления наркотиков. Кроме того, неправомерно считать, что употребление наркотиков с правовой точки зрения является «действием, … обусловливающим… непосредственную опасность для себя или окружающих, или … его беспомощность, или… существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния…». Перечисленные критерии распространяются исключительно на тяжелые психопатологические состояния, к которым в психиатрии относят такие синдромы как бредовый, галлюцинаторный, расстройств сознания, деменции и некоторые другие.

В случае внедрения недобровольного тестирования полученные экспертами данные не подлежат огласке, поскольку на них распространяется действие понятия «конфиденциальности и врачебной тайны» (статья 9 «Закона о психиатрической помощи…»). Статья 8 того же Закона гарантирует обследуемому (подэкспертному) врачебную тайну. Таким образом, получается, что обязательное тестирование на употребление наркотиков не способно достичь поставленных целей. Никто кроме самого подростка в случае проведения подобного тестирования и выявления факта употребления не имеет права на получение информации о результатах обследования.

С помощью процедуры тестирования можно обнаружить лишь то, находится ли обследуемый в состоянии наркотического опьянения или нет, употреблял ли он в предшествующие часы психоактивное вещество или нет. И невозможно получить сведения о его склонности к наркотизму и тем более определить признаки проблемного (систематического) употребления или зависимости (болезни). Выявление факта наличия у школьника или студента по данным тестирования в организме ПАВ не позволяет утверждать, что он является потребителем наркотиков или больным наркоманией. Следовательно, тестирование не способно достичь своих целей в части оценки распространенности наркотизации или наркозависимости. Уместна аналогия с экспертизой алкогольного опьянения, которая не может и не применяется для диагностики алкоголизма или склонности к алкоголизации.

Региональный опыт внедрения процедуры тестирования, с нашей точки зрения, подтвердил опасения, связанные с представлениями о неэффективности данной процедуры в качестве профилактической и позволил отметить ошибочность выводов, формулируемых на основании получаемых данных. Так, в Республике Татарстан, где тестирование проводится с 2006 года, в 2008 году было предпринято сплошное обязательное обследование на наличие признаков употребления наркотических веществ всех 299 000 учащихся средних, средних специальных и высших учебных заведений. Оказалось, что признаки употребления наркотиков обнаруживались у 415 чел. (т.е. у 0,14% от числа обследованных). Из них у 195 чел. обнаружилось употребление конопли (0,06%), у 17 чел. героина и кустарно приготовленных опиатов (т.е. 0,005%). По мнению специалистов-экспертов, полученные данные демонстрируют искаженную картину наркотизации подростков. Этот вывод основывается на данных сопоставления с результатами социологических исследований, показывающих, что в молодежной среде российских регионов «хотя бы один раз в жизни пробовали» препараты конопли - 18,6% опрошенных, а героин (опиаты) – 0,4%. Получается, что результаты тестирования являются ошибочными и на их основе могут быть предложены ошибочные пути решения проблемы наркотизации молодежи. Ошибка в оценке распространенности составила до 310 раз (!).

Не вызывает сомнений тот факт, что тестирование экономически нецелесообразно. Данный вывод может быть подтвержден результатами пятилетнего опыта внедрения обязательного тестирования студентов и школьников в Республике Татарстан. Из бюджета Республики за 2006 — 2010 годы на проведение тестирования было выделено 70 млн. рублей. Тестирование прошли 652996, у 819 из которых были выявлены признаки наличия наркотических веществ в биологических средах.Исходя из полученных результатов, на выявление одного случая употребления наркотических веществ (но не заболевания) было потрачено 85470 руб. При этом следует учесть тот факт, что дальнейший профилактический учет не может служить гарантией того, что подросток не станет наркозависимым. Утверждение главного нарколога РТ [8] о том, что «не допустив до болезни почти тысячу молодых ребят, мы сэкономили около 200 миллионов рублей» носит гипотетический характер, поскольку нигде не приведены расчеты, на основании которых делается столь значимый вывод. Кроме того, получение в результате тестирования данных о том, что подросток употребил наркотик никак не может указывать на то, что наркологи «не допустили до болезни».

Условная «эффективность» могла бы быть достигнута исключительно в случае еженедельного (1 раз в 4 дня) принудительного проведения тестирования всех учащихся страны, а таких по данным Роскомстата [9] 22,890 млн человек, из которых обучающихся в общеобразовательных учреждениях (без вечерних общеобразовательных учреждений) - 13,329 млн., студентов в образовательных учреждениях среднего профессионального образования - 2,142 млн., студентов в образовательных учреждениях высшего профессионального образования - 7,419 млн. На это потребовалось бы не менее 2088 млрд рублей в год. Только такой ценой было бы возможным получить сведения о распространенности наркотизации учащихся.

Таким образом, научный анализ ситуации с предложениями внедрения и узаконивания обязательного (недобровольного) тестирования студентов и школьников на предмет употребления наркотических веществ, а также оценка эффективности регионального опыта позволяет констатировать, что обязательное тестирование неэффективно, нецелесообразно, неэтично и неэкономично. Кроме того, подобная процедура нарушает принципы медицинской этики и медицинского права, методологически некорректна и не способна достичь поставленной цели. Внедрение подобной процедуры способно лишь углубить «кризис мотивации», дистанцировать область наркологии от пациентов и привести к ухудшению наркотической ситуации в стране.

Научные исследования, проведенные в разных странах мира, и аналитические обзоры, включая Кокрановские [11, 13-16], позволили констатировать, что нигде в мире «тестирование учащихся на наркотики не является эффективной защитной [антинаркотической] мерой». В том время как «существует множество эффективных мер, основывающихся на построении позитивных отношений и развитии чувства связанности учеников со школой».

ЛИТЕРАТУРА:

1. Гилинский Я.И. Запрет как девиантогенный фактор. http://www.narcom.ru/publ/info/817

2. Клименко Т.В., Козлов А.А. Правовые и процедурные аспекты организации государственной системы тестирования учащихся образовательных учреждений на потребление наркотиков. //Наркология. - 2011. - №5. - с.77-84.

3. Кошкина Е. А., Вышинский К. В., Павловская Н. И., Гуртовенко В. М., Паронян И. Д., Шамота А. З., Киржанова В. В., Константинова Н. Я., Федулов А. П., Валькова У. В. Европейский проект школьных исследований по алкоголю и наркотикам в Российской Федерации. Распространенность проб наркотиков и ненаркотических психоактивных веществ среди учащихся. /Наркология. – 2009. - №9.

4. Левинсон Л.С. Тестирование на наркотики. Аргументы против. http://hand-help.ru/doc8.4.html

5. Макушкин Е.В., Игонин А.Л., Швецова Ю.Б., Баранова О.В. Тестирование учащихся на наркотики как один из аспектов объективной оценки и мониторинга наркоситуации. //Наркология. - 2011. - №5. - с.68-76.

6. Менделевич В.Д. Обязательное тестирование на наркотики и профилактика наркомании среди студентов и школьников. //Вопросы психического здоровья детей и подростков. - 2010. - №1. - с.8-13.

7. Менделевич В.Д. Этика современной наркологии. Казань: «Медицина», 2010. - 218 с.

8. Фаттахов Ф.З. http://www.rt-online.ru/articles/3625/107418/?action=print

9. Федеральная служба государственной статистики (2009) http://www.gks.ru/bgd/regl/b10_13/IssWWW.exe/Stg/d2/07-01.htm

10. Философский словарь. http://filosof.historic.ru/enc/item/f00/s12/a001245.shtml

11. Coombes L., Allen D., Foxcroft D. Drug use prevention programs for young people: an international perspective. In R. Midford & G. Munro (eds), Drug Education in Schools: searching for the silver bullet. Melbourne: IP Communications, 2006.

12. ESPAD-2007. Европейский проект школьных исследований по алкоголю и наркотикам в Российской Федерации. - М.:«Радуга», 2009. - 119 с.

13. Faggiano F., Vigna-Taglianti F.D., Versino E., Zambon A., Borraccino A. Lemma P. School-based prevention for illicit drugs’ use. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 2: first published online 20 April 2005.

14. Hallfors D.D., Pankratz M., Hartman S. Does federal policy support the use of scientific evidence in school-based prevention programs? Prevention Science, 2007, 8(1): 75–81.

15. Roche A.M., Pidd K., Bywood P. et al. Drug testing in schools: evidence, impacts and alternatives. Canberra: Australian National Council on Drugs, 2008.drugaids.socialnet.org.hk/Documents/australia_d...

16. Yamaguchi R., Johnston L.D., O’Malley P.M. Drug Testing in Schools: Policies, Practices, and Association With Student Drug Use. Institute for Social Research, The University of Michigan, 2003. http://www.rwjf.org/files/research/YESOccPaper2.pdf

 

© Наркология, №9, 2011

@темы: Имею мнение

---

Методы терапии наркозависимости. Краткий обзор Ч.1

[Susanin]

Описывать программы и методики, применяемые в платной медицине, всегда занятие неблагодарное и не совсем корректное.

Кроме того, психиатры-наркологи далеко не всегда имеют достоверную информацию о том, что происходит в некоторых медицинских центрах, так как работающие в них коллеги в рекламных целях стараются создать вокруг себя ореол таинственности и всемогущества. Как правило, в серьезной специальной литературе такие методы не описываются.

Мы можем поделиться с Вами только той информацией, которую сами получаем как из выступлений авторов метода, так и от больных, поступающих к нам после лечения в платных учреждениях. Естественно, такая информация «просеивается» профессионалами через сито собственного опыта.

(Из книги А. Данилина и И. Данилиной «Как спасти детей от наркотиков» М., 2001)

МЕТОД НАЗАРАЛИЕВА

Доктор Назаралиев работает и живет в городе Бишкек (Киргизия). Из-за удаленности от центра России ему удается сохранить ореол таинственности, существующий вокруг его метода.

Министерство Здравоохранения России предлагало доктору Назаралиеву поддержку в распространении его подхода на территории Российской Федерации, при условии, что доктор опубликует в приемлемом для научной медицины виде описание своей методики. Однако, в ответ на это предложение последовал категорический отказ.

Ввиду отсутствия публикаций, мы можем говорить о методе, применяемом в Бишкеке, только по рассказам больных, которые вновь начали принимать наркотики после лечения и обратились за помощью к нам.

Анализируя отзывы больных, публикации и доступные источники информации, мы пришли к выводу, что и для лечения наркотической абстиненции, ломок, доктор Назаралиев использует так называемые «атропиновые комы». Фактически получается, что абстинентный синдром преодолевается с помощью... обмороков, вызванных атропином как мощным сосудорасширяющим средством. Эта процедура, как это ни странно, имеет некоторый смысл с точки зрения химического взаимодействия веществ в организме. «Обмороки» несколько уменьшают «тягу» к наркотикам, да и «ломки» в обморочном или полуобморочном состоянии переносятся легче.

Естественно, такого рода лечение крайне тяжело переносится самими больными. Они даже вспоминают об этом периоде с трудом и крайне неохотно.

Применение атропина разрешено в медицинской практике. Однако применение атропиновых ком считается крайне рискованным и не рекомендуется, поскольку:

во-первых, смертельные дозы препарата крайне близки к тем дозам, с помощью которых вызываются комы (такие свойства лекарств в медицине образно называются «узким терапевтическим окном»);

во-вторых, применение системы атропиновых ком может ухудшать и без того плохое состояние мозга больного наркоманией. Дело в том, что атропиновая кома способна затруднить отток крови от мозга, повысить внутричерепное давление и вызвать нарушение деятельности сосудистой оболочки мозга. Все эти явления врачи называют атропиновой энцефалопатией.

Второй этап метода Назаралиева опирается на специальные психотерапевтические методы работы с наркоманом. К сожалению, они основаны на подавлении самолюбия пациента и понижении у него чувства собственного достоинства.

Аналогичные подходы были широко известны в американской психотерапии 60—70-х годов XX века. Образную демонстрацию таких методов, применяемых при перевоспитании преступника, Вы можете увидеть в легендарном фильме Стенли Кубрика «Заводной апельсин». Там же наглядно показана и их эффективность.

Это приказные, директивные методы внушения, включающие в себя ту или иную форму наказания пациента при невыполнении им инструкций, данных врачом.

Сюда относятся соблюдение крайне строгого и точного режима, длительное нахождение в неприятных и неестественных позах, выполнение крайне неприемлемых для личности действий и т. д.

Необходимо отметить, что официальная западная психотерапия уже больше 20-ти лет назад признала опасность таких способов воздействия на личность: возникновение после их применения неконтролируемой агрессии, склонность больных, прошедших через подобные методы, к попыткам самоубийства и т. д.

Заканчивается реабилитационный этап тем, что больному вводится якобы разработанный доктором Назаралиевым препарат, провоцирующий смерть наркомана при приеме героина в период действия лекарства.

Надо сказать, что Назаралиев отказался раскрыть химическую формулу этого препарата и провести его клинические испытания. А судя по тому, что большое количество наших пациентов, лечившихся в Бишкеке, чаще всего «срывались» задолго до окончания действия препарата и до сих пор живы, такого препарата просто-напросто не существует.

Надо сказать, что никакого препарата, являющегося волшебной палочкой, при лечении наркомании вообще не существует и, по всей видимости, при нашей с Вами жизни существовать не будет. Человеку или людям, которым удастся преодолеть все сложности, возникающие на пути создания универсального препарата «от наркотиков», просто-напросто не понадобится держать его в тайне. Им гарантирована Нобелевская премия и такое финансирование из всех стран мира, что никакая частная клиника денег им просто будет не нужна.

В целом, несмотря на все эти «но», метод доктора Назаралиева, наравне с другими похожими программами, несомненно, имеет право на существование. На свете живет огромное количество больных наркоманией людей, которым показаны своеобразные методы психотерапии Назаралиева. Это те пациенты, болезненное, доходящее до полной переоценки своей личности самолюбие которых не дает им возможности осознать свою проблему и лечиться по-другому.

Самое главное, что нужно понимать, что те, без малого, 6 тысяч долларов, которые стоит лечение у доктора Назаралиева, дают, по всей видимости, ту же, что и во всех психотерапевтических центрах мира, результативность — 5—10% людей, прекративших прием наркотика более, чем на 1 год.

ПРОГРАММА «ДЕТОКС»

Программа «Детокс», в первую очередь, подкупает читателя рекламных объявлений скоростью обещаемого выздоровления.

Изюминка этой программы заключается в том, что пациент, проходящий лечение, избавляется от ломок за 6 часов. И даже эти часы он проводит в состоянии сна, вызванного медицинским наркозом, тем же, который используется во время хирургических операций.

Сутью самой процедуры «Детокс» является введение человеку, спящему под наркозом, препарата из класса опийных антагонистов. Препараты этой группы вытесняют остатки морфина из нервных клеток и окончаний. И самый болезненный период отмены наркотиков, действительно, протекает безболезненно и быстро.

На втором этапе, после такой дезинтоксикации, больному, по его желанию, вводится «магический» эндорфиновый препарат, который должен, по мнению авторов программы, на полгода удалить и «приход», возникающий у наркомана после приема героина, и патологическое влечение к наркотику.

Нам не хочется повторять все то, что было сказано по поводу препарата Назаралиева. Однако важно понимать, что эндорфинового препарата не существует. Естественно, химический состав препарата, который вводит программа «Детокс», представляет собой коммерческую тайну, и никакого медицинского лицензирования в нашей стране не проходил.

Надо отметить, что многие пациенты говорят: «Пробовали на обычных дозах, прихода нет!». Все правильно, его и не должно быть. Во время дезинтоксикации под наркозом больному ввели большую дозу опийного антагониста (препарата «нолтрексон» или его аналога).

После проведения самой обычной дезинтоксикации в государственной или частной клинике с использованием аналогичных препаратов (они отнюдь не секретны, об их достоинствах и недостатках мы поговорим отдельно) «прихода» и «кайфа» при приеме обычных для пациента доз наркотика тоже не будет. Организм начнет работать нормальнее, и длительное время сможет сопротивляться действию героина. Так что такой эффект нельзя относить на счет «секретного» препарата.

Последнее время, под давлением медицинской общественности, коммерческая программа «Детокс» включила в состав своих предложений работу психолога и психотерапию. Однако узнать у работающих в «Детоксе» врачей, какие именно формы психотерапии они используют, авторам не удалось. Складывается впечатление, что, поскольку программой «Детокс» руководят не психиатры-наркологи, а врачи-анестезиологи, до конца прояснить суть данного вопроса они не могут. Врачи «Детокса» очень часто говорят, что их программа широко используется за рубежом: в США и Израиле. Это действительно так. Однако имеется в виду только первая часть программы, а именно — быстрая дезинтоксикация под наркозом.

Что касается столь широко распространенных «секретных» препаратов, волшебных палочек, то такие средства наши западные коллеги использовать, в принципе, не могут. Если, не дай Бог, пациент поймет, что ему, за его деньги ввели «липу» и препарат не дает обещанного эффекта, то врача ждет суд с умопомрачительными суммами штрафных санкций, позорное увольнение из профессиональной ассоциации, возможное лишение права практики и т. д., вплоть до ареста за аферу.

Методы же быстрой дезинтоксикации под наркозом — не секрет. Они широко распространены, особенно в той части медицинской службы Запада, которая тесно связана с... полицией. Арестованного наркомана необходимо быстро привести в себя для проведения дальнейших следственных действий.

В крупных лечебных центрах такие подходы тоже используют, но не в качестве основы лечения, так как абсолютно справедливо считают, что переживание ломок имеет важное психологическое значение для лечения наркоманов.

«Ломками» наркоман расплачивается за полученное удовольствие. Ощущение ломок помогает психотерапевту внушить страх и отвращение к наркотикам.

Практика показывает, чем безболезненнее прошел наркоман период ломок, тем больше вероятность быстрого возобновления приема наркотиков. Поэтому, несмотря на то, что не только введение препаратов-антагонистов морфия под наркозом, но и многие другие медицинские методы позволяют полностью лишить наркомана ломок (может быть, только за более длительный срок), большинство врачей предпочитают сохранить в переживаниях и воспоминаниях пациента какую-то часть этих жутких впечатлений.

Подавляющее большинство специалистов-наркологов и у нас, и на Западе считает, что для достижения длительного эффекта лечение не должно переноситься наркоманом, как нечто легкое и приятное.

Мы уверены, что если наши читатели вдумаются в эту проблему с абсолютно бытовых позиций, то они тоже согласятся с мнением врачей. «Легкость» лечения приводит к тому, что наркоман начинает паразитировать не только на родителях, но и на удобном лечении.

«Почему, собственно, не колоться дальше?», — думает он. «Вот начнет у меня расти доза, возьму у отца деньги, в «Детокс» схожу и снова буду, как новенький».

Самое страшное, что при платной помощи таким пациентам меняется психология не только больного, но и врача. Врачу становится выгодно, чтобы пациент обращался к нему снова и снова. Чем больше обращений, тем больше денег.

Кроме того, возникают и другие, чисто медицинские проблемы. Одновременное сосуществование в крови пациента героина и средств для медицинского наркоза, может, также как и атропин в методе Назаралиева, вызвать энцефалопатию и углубление психической нестабильности пациента.

Для пациентов, мозг которых имеет повышенную чувствительность к средствам медицинского наркоза, такая процедура может оказаться и смертельно опасной.

Однако в нашей стране живет много людей, ищущих в медицине уже упоминавшуюся нами «волшебную палочку». Для них такой подход является вполне приемлемым, если они в состоянии заплатить 5000 долларов всего-навсего за быстрое выведение продуктов метаболизма героина из организма.

Нам хотелось бы, чтобы читатель понял, что «Детокс» используется на Западе лишь в очень специальной сфере наркологической помощи. Это связано с тем, что при длительном применении такого метода как основного эффективность лечения наркоманов по сравнению со стандартной цифрой — 5-10% больных, которые прекратили принимать наркотик, не поднимается, а существенно падает.

Самое главное, нужно ясно осознавать: сделать так, чтобы человек стал «независимым от наркотиков за шесть часов», современная наука, к сожалению, не в состоянии.

МЕТОД МАРШАКА

Программа, предлагаемая С. Я. Маршаком и его центром «Кундала», также содержит 2 этапа помощи больным наркоманией.

На первом этапе проводится абсолютно та же самая дезинтоксикация под наркозом, что и в программе «Детокс». Ее достоинства и недостатки приводились выше.

Второй этап — этап чисто психотерапевтический или реабилитационный. Он строится на двух направлениях религиозной психотерапии: либо на так называемой «йоге кундалини» (которая в данном случае называется «його-терапией»), либо на программе «12 шагов» движения «Анонимных алкоголиков» и «Анонимных наркоманов».

Реабилитационными этапами руководят специалисты, приглашенные доктором Маршаком из США.

Приемы медитации в центре «Кундала» основаны на развитии особой, постулируемой этой формой йоги, тонкой «энергии Кундалини». Психологические упражнения с использованием энергии «Кундалини» используются в центре для моделирования состояния наркотического опъянения. Предполагается, что человек тренируется произвольно вызывать у себя состояние наркотического опьянения.

В целом, эта программа выглядит гораздо более корректной, чем описанные выше, так как в ней быстрая дезинтоксикация используется не как самоцель, не как способ «мгновенного излечения», а как «вход» в конкретную психотерапевтическую программу.

Именно как легкий вход в серьезную, и не всегда приятную, психотерапевтическую методику используются методы быстрой дезинтоксикации нашими западными коллегами.

Что касается применения С. Я. Маршаком религиозной психотерапии как основы реабилитационного, восстановительного процесса, то необходимость различных ее форм совершенно очевидна.

Следует сделать только четыре существенных пояснения:

Во-первых, программа «Анонимные наркоманы» — это не медицинский метод, а международная программа взаимной поддержки людей, прекративших употреблять наркотические вещества. Руководят ею не врачи, а сами бывшие больные. Участие врачей и психологов в работе таких групп, по идеологии движения, считается даже нежелательным. Участие в этом движении людей, испытывающих зависимость от наркотиков, является абсолютно добровольным и абсолютно бесплатным.

Каким образом «центру Маршака» удается совмещать бесплатные, альтруистические принципы «Анонимных наркоманов» и стоимость лечения в 5000 долларов нам понятно не до конца.

Во-вторых, мы принадлежим к числу специалистов, которые считают, что психотерапевту не должно быть абсолютно безразлично, из какой именно системы религиозных идей почерпнуты те, или иные приемы психотерапии.

Дело в том, что мы глубоко убеждены, что все главные психологические сферы жизни россиян сознательно и бессознательно опираются на Православную духовную традицию. Один из основателей психоанализа Карл Юнг сказал бы, что характер русских обусловлен Православным «архетипом».

Все движущие силы, энергетические основы нашей души глубоко Православны.

Именно поэтому мы имеем все основания высказать сомнения в правомерности попытки использовать чуждую жителям нашей страны духовную систему даже в благородных лечебных целях.

Работа с «чакрами» и «энергией кундалини» может помочь справится с наркотиком, но за такую помощь можно заплатить «ломкой» тончайших психических механизмов больного.

У нас, после курса психотерапии у доктора Маршака, прошло лечение всего несколько пациентов. Только один из них все-таки произнес фразу: «Это лечение чем то похоже на секту».

Возможно, когда-нибудь мы проанализируем, каким образом любая попытка использования чужой для национального архетипа духовности постепенно, но неминуемо превращается в нашей стране в секту. Здесь скажем лишь, что воздействие восточных религиозных техник на мозг действительно напоминает действие наркотика и в этом смысле, как абсолютно справедливо утверждает Маршак, позволяет «моделировать» наркотическое опьянение.

Опасность заключается лишь в том, как бы психологическая «модель» наркотика не превратилась для неискушенной подростковой души в новый наркотик.

Необходимо понимать, что далеко не все методы психотерапии, успешно применяемые в Америке, можно использовать в нашей стране. Мы очень разные, мы абсолютно по-разному воспитаны. Наркотики стали у нас «модными» в абсолютно другой психологической ситуации, чем в Америке.

Использование техник медитации, оторванных от контекста, духовного содержания культуры, может привести и, как известно из деятельности сект, регулярно приводит к непредсказуемым психическим изменениям у людей, участвующих в сеансах такого рода.

Наши пациенты отличаются крайней неустойчивостью психики. Мозг бывшего наркомана резко и органически ослаблен применением героина.

Наркоман во время депрессии — это больной, психическая реакция которого на мистическую, медитативную терапию непредсказуема. Использование для его лечения восточных энергетических техник, всегда являющихся методами изменения сознания, может вызывать изменения психики, вплоть до затяжных психозов с бредом и галлюцинациями.

Не надо забывать, что любой наркотик, сам по себе, может «оживить» дремлющие психические заболевания. Такие болезни, как шизофрения и эпилепсия, способны обостриться или впервые неожиданно проявиться под воздействием как наркотиков, так и религиозных техник, изменяющих состояние сознания.

Пока мы столкнулись лишь с одним пациентом, у которого симптомы шизофрении появились после лечения в центре Маршака, или просто остались там незамеченными. Нам трудно сказать, как события будут развиваться в дальнейшем.

«Восточная» психотерапия — оружие обоюдоострое, и любая психотерапия должна быть высокопрофессиональной, а безвредность ее применения — полностью доказанной.

В-третьих, реабилитация в центре Маршака продолжается, по нашим сведениям, 28 дней. Для комплексной, серьезной психотерапевтической программы этого очень мало. Чтобы та или иная программа могла нести ответственность за больного, злоупотреблявшего наркотиками, она должна обеспечить ему помощь и поддержку на период не менее полугода (на весь период депрессии).

Опытный врач всегда скажет Вам, что обещания изменить человеческие желания и установки личности (фактически, ее характер) за четыре недели смахивают на предложение очередной «волшебной палочки». Ведь подлинные йоги для достижения просветленности тратили на свои духовные практики десятилетия...

В-четвертых, в первый месяц после проведения дезинтоксикации патологическое влечение к наркотикам еще актуально. Оно еще не вытеснено из сознания пациентов. Поэтому первые 1—2 месяца проводить систему психологических упражнений, направленных на «моделирование» состояния наркотического опьянения, на наш взгляд, нельзя. Такое «моделирование» в результате оказывается способом усиления патологического увлечения наркотиком. «На этой даче все ходят и ждут когда выпишутся, чтобы побежать „мутить“», — говорит нам уже другой пациент.

Практика авторов этой книги показывает, что такого рода энергетические упражнения, если и имеет смысл проводить, то не ранее, чем на третий или четвертый месяц после проведения дезинтоксикации.

Противоречива и сама рекламная информация. В своих телепередачах С. Я. Маршак рассказывал, что в его центре применяются методы дезинтоксикации под наркозом. В одной из недавних радиопередач сообщалось, что применяется только психотерапия, а абстинентный синдром (ломку) больной должен лечить до обращения в центр где-нибудь в другом месте. Тогда вообще непонятно откуда берется столь значимая сумма лечения...

Тем не менее, существует определенная категория больных, которая нуждается в психотерапии центра «Кундала», основанной на восточных техниках. Нужна такая работа, например, молодым людям, которые начали пробовать героин из-за своего интереса к мистике, эзотерике, парапсихологии и другим «тайным философиям».

Что касается эффективности работы центра, то из-за его относительно недавнего существования, говорить о результативности рано. Судя по некоторым прошедшим лечение по «методу» Маршака пациентам, крайне маловероятно, что не рекламная, а истинная эффективность центра, несмотря на тщательный отбор «подходящих» больных, будет выше все тех же 5—10%.

запись создана: 03.08.2011 в 17:31

@темы: Вопросы и ответы

---

«МИФЫ О САМОЛЕЧЕНИИ»

[Susanin]

«МИФЫ О САМОЛЕЧЕНИИ»

Врачи-наркологи психиатрической клиники имени С.С. Корсакова – ведущий научный сотрудник Юрий Павлович Сиволап и заведующий отделением неотложной наркологической помощи Владимир Анатольевич Савченков - предлагают обсуждение в Сети ряда спорных вопросов, касающихся употребления наркотиков и способов преодоления наркотической зависимости.

С самого начала необходимо подчеркнуть наше следующее профессиональное убеждение: 1) прием любых наркотиков, в любых количествах и видах, безоговорочно вреден; 2)деление наркотиков на "тяжелые" и "легкие" (т.е. "опасные" и "безопасные" неправомерно. Следовательно, безопасных форм наркотизации не существует.

У людей, испытывающих потребность в вызывающих зависимость психоактивных веществах, не может не развиваться определенная аберрация (искажение) мировоззрения, личностные сдвиги, обозначаемые нами как "аддиктивная деформация личности" (от английского addiction – "злоупотребление". В соответствии с этой деформацией личности, достаточно специфичной в своих проявлениях, формируются характерные для больных наркоманией мифы – как индивидуальные, так и коллективные.

Основная функция мифов, крайне важных для любого больного наркоманией – это психологическая защита перед ужасом осознавания себя неизлечимо больным и надежда на избавление от своего недуга. В соответствии с этой функцией наиболее простым и распространенным для наркозависимых является миф о том, что в случае необходимости они легко могут перестать принимать наркотики. Модификацией этого мифа является представление о том, что преодолеть наркотическую зависимость (например, "спрыгнуть" с героина) можно с помощью некоторых препаратов (как аптечных, так и кустарно изготовленных), присутствующих в сфере незаконного оборота наркотиков и психоактивных веществ.

Больные наркоманией часто уклоняются от лечения, уповая на собственные возможности преодоления наркотической зависимости. Такие возможности теоретически есть у любого пациента, но реализовать их удается немногим. Необоснованная вера в собственные волевые возможности, преувеличение их ресурса – это одна из многих ловушек, которые наркотики расставляют порабощенным им людям. А чтобы больной человек не чувствовал себя униженным в этом порабощении, мифологическое мышление избавляет его от осознавания собственной порабощенности. Больной человек, заботливо руководимый собственной болезнью, воздвигает надежный барьер между собой и возможностью выздоровления. Один из цементирующих компонентов этого барьера – свойственное многим больным представление о возможности легко преодолеть зависимость от наркотика.

Преодоление физической зависимости от опиоидов (героина, препаратов снотворного мака, морфина и т.д.) есть не что иное, как снижение толерантности к действию специфических мозговых рецепторов. Понятие "толерантность" означает привыкание к наркотику, уменьшение восприимчивости к его действию; многие больные говорят, что, когда они "на дозе", наркотик не дает удовольствия, и они принимают его регулярно только для того, чтобы "не болеть". Это и отражает толерантность, устойчивость к желаемому ("кайфовому" действию опиатов. Когда больные "сбрасывают дозу", наркотик в какой-то мере начинает действовать сильнее, и удовольствие от его приема возрастает и сохраняется до той поры, пока толерантность вновь не повысится. Увеличение толерантности к наркотику является главной причиной постепенного увеличения дозы, почти неизбежного при наркомании.

Снижение толерантности может быть частичным (когда больные сами "сбрасывают дозу" или когда они только начали лечение в клинике) или практически полным (когда самая малая доза опиоидов вновь начинает действовать, как на заре "наркоманской" биографии).

Для больных наркоманией наиболее характерны следующие способы снижения толерантности к опиоидам: 1) использование метадона, трамала и других опиоидов-заместителей; 2) использование препаратов снотворно-седативной группы; 3) алкоголизация с целью "перебить" зависимость от героина; 4) переход на неопиатные наркотики (например, психостимуляторы) с той же целью; 5) комбинация этих подходов; 6) преодоление наркотической зависимости "насухую".

Нетрудно заметить, что все способы "слезть с иглы", кроме последнего, основаны на замещении одного психоактивного вещества другим.

Рассмотрим эти способы более подробно.

Опиоиды-заместители. С целью преодолеть физическую зависимость от героина чаще всего используется трамал, или трамадол – слабый опиоидный препарат с достаточно выраженными обезболивающими свойствами (по-настоящему устранить боли он может только у здоровых, разумеется, людей с низкой толерантностью к опиоидам). Препарат изготовлен заводским способом (и, следовательно, не содержит посторонних примесей). Трамал относительно легко (несмотря на попытки государства воспрепятствовать этому) перераспределяется из аптечной сети и больниц в сферу незаконного оборота наркотиков. Как правило, трамал изготовлен в виде капсул по 50 и 100 миллиграммов (наряду с обычными формами имеется еще препарат длительного действия – трамал-ретард с дозировкой). "Перекумаривание" с помощью трамала теоретически представляет собой облегчение абстинентного состояния ("ломки" благодаря связыванию трамала с опиатными рецепторами (а именно их "оголенное" состояние у наркозависимых обусловливает боли, бессонницу, кишечные расстройства и другие проявления отнятия наркотика) и постепенное снижение дозы лекарства (на языке прежних наркоманов-"классиков" - "лестница".

Несмотря на теоретическую возможность преодолеть зависимость с помощью трамала, попытки больных осуществить это на практике почти всегда оказываются безрезультатными по следующим причинам:

1. после короткого периода воздержания от приема героина больные возвращаются к наркотизации, так как остается "тяга", или возникает вторая волна абстиненции ("сухая ломка", или "стресс" побуждает больных употребить наркотик "один раз" со всеми вытекающими отсюда последствиями;
2. больным не удается добиться постепенной отмены трамала (пресловутой "лестницы" в связи со свойственным наркозависимым страхом перед ухудшением состояния и стремлением избежать этого путем приема дополнительных лекарств; кроме того, трамал, будучи слабым опиоидом, быстро вызывает привыкание и повышение толерантности, и тенденция к увеличению дозы препарата возникает так же закономерно, как тенденция к увеличению дозы героина при его регулярном приеме.

Другой препарат, нередко используемый для преодоления героиновой зависимости – метадон. Нелегальное применение метадона в России в попытках самолечения основано на бытующем в среде больных мифическом представлении о положительном зарубежном опыте применения метадоновых программ.

Следует отметить, что метадон быстро вызывает привыкание, едва ли не более сильное, чем героин. Ситуация в России и сопредельных странах усугубляется тем, что в сфере незаконного оборота наркотиков присутствует не заводской препарат, а его кустарный аналог, употребление которого сопровождается токсическими эффектами, несвойственными аутентичному метадону. По причине быстрого возрастания толерантности (привыкания) к метадону постепенное снижение дозы оказывается невозможным для большинства больных. Вместо "перекумаривания" больные просто "пересаживаются" с героина на метадон.

Следует отметить, что многолетний зарубежный опыт применения "метадоновых программ", несмотря на использование настоящего, а не кустарного, метадона, тоже не вселяет оптимизма. Поэтому, уважаемые оппоненты, господа сетевые наркоманы, не стремитесь, пожалуйста, пытаться разжиться настоящим контрабандным метадоном! Он не поможет Вам в решении Ваших проблем!

Вообще метадон на Западе – это отдельная тема, и не стоит на нее отвлекаться.

Резюмируя проблему самостоятельного преодоления больными героиновой зависимости с помощью трамала и метадона (а также любых других опиоидов-заместителей), следует сказать, что абсолютное большинство таких попыток остается неуспешным. Это обусловлено естественными закономерностями, лежащими в основе наркотической зависимости. Роковыми для больных оказываются два основных фактора: 1) быстрое повышение толерантности к принимаемому препарату и потребность в увеличении дозы (в то время как ее нужно "сбрасывать"; 2) страх перед ухудшением состояния, что опять-таки побуждает их увеличивать дозу и закреплять зависимость от наркотиков.

Случаи самостоятельного успешного выздоровления больных указанным способом существуют, но они слишком редки, чтобы говорить о надежности этого подхода.

Задача постепенного отвыкания от наркотика осуществима, но лишь в лечебных учреждениях, где доза и режим приема лекарств определяются врачом. Проблема ухудшения состояния при уменьшении дозы опиоидов решается благодаря назначению дополнительных препаратов, больным наркоманией неизвестным, на черном рынке не присутствующим и ими самими не используемым. Можно провести такую аналогию: только специалист способен изготовить взрывчатое вещество из средств бытовой химии, только врач-нарколог способен снять ломку с помощью препаратов, не вызывающих никакого интереса у больных наркоманией (причем это не "сонники" и не нейролептики).

Проводя другую аналогию - между наркоманией и алкоголизмом - можно сказать следующее: попытки преодолеть героиновую зависимость трамалом подобны попыткам преодолеть пристрастие к водке с помощью пива. Такие попытки (а они в действительности бывают у больных алкоголизмом) приводят либо к тому, что резко увеличивается потребность в пиве и алкоголики начинают "брать градус" за счет литража, либо к тому, что после употребления пива человек вновь возвращается к водке.

Препараты снотворно-седативной группы. Альтернативным подходом к преодолению наркотической зависимости являются попытки больных "переспать" абстинентное состояние. С этой целью используются популярные в наркоманской среде реладорм, радедорм, феназепам. Бесплодность этих попыток настолько самоочевидна, что нам, признаться, просто лень это обсуждать. Вред данного подхода заключается в особых состояниях лекарственного опьянения, возникающего при неумеренном приеме этих препаратов (а с умеренностью у больных наркоманией дела вообще обстоят неважно). В состоянии опьянения снотворными препаратами больные становятся невменяемыми и могут совершить поступки, о которых потом долго придется сожалеть. Кроме того, лекарственная интоксикация весьма неблагоприятно отражается на состоянии печени. Клиницистам также хорошо известны случаи (правда, не слишком многочисленные) остановки дыхания вследствие передозировки снотворных больными наркоманией.

Массивный прием алкоголя. "Снятие ломки через стакан" было достаточно популярным у прежнего, теперь почти, к сожалению, вымершего, поколения "классических" наркоманов.

Чаще всего такие попытки преодолеть героиновую зависимость с помощью спиртного оказываются неудачными. Главной причиной этих неудач являются недостаточной облегчение "ломки" под действием алкоголя и сильная тяга к героину в тех редких случаях, когда физическая зависимость от наркотика с помощью спиртного все-таки преодолевается.

В тех же случаях, когда это удается, больные наркоманией часто начинают злоупотреблять алкоголем: в ремиссии наркомании развивается вторичный алкоголизм. Это наблюдается и у тех больных, которым прежде не была свойственна наклонность к выпивке.

Самую большую опасность для больных представляет ухудшение состояния печени под влиянием алкоголя. Известно, что вирусным гепатитом заражено не менее 98% больных наркоманией. У некоторых "везунчиков" регистрируется сразу два, а то и три разных гепатита (например, B, C и D). Алкоголь, даже в малых дозах, крайне токсичен для печени, уже травленной наркотиками и вирусами гепатита. Поэтому у больного, переставшего принимать героин и употребляющего умеренные (!) количества хорошего (!) спиртного, довольно высок риск развития цирроза печени. А поскольку, как уже было сказано, с умеренностью у наркоманов не очень-то хорошо, этот риск становится еще выше.

Кроме всего прочего, прием алкоголя больными наркоманией сопровождается извращенными реакциями. Многим наркоманам это известно. Например, даже небольшие дозы алкоголя вызывают неадекватное опьянение. Нередко вместо ожидаемого состояния приподнятости наступает депрессия, настроение становится тоскливым или угрюмо-раздражительным. Иногда развивается осложненное или даже патологическое опьянение с идеями преследования или другими психическими расстройствами.

Наутро обязательно (вне зависимости от количества выпитого) развивается похмельное состояние, причем не обычного, типичного для алкоголиков, а "кумарного" типа: с болями в ногах, слезами, чиханьем и другими симптомами, характерными для опиоидной абстиненции.

В любом случае удовольствия от алкоголя больные наркоманией не получают, а побочных действий, опасных для здоровья – сколько угодно.

Все это делает бессмысленным употребление алкоголя в ремиссии наркомании. Суждение о том, что для бывших наркоманов алкоголь представляет собой меньшее из двух возможных зол, ошибочно.

Снижение переносимости алкоголя связано у больных наркоманией особой мозговой реактивностью, обусловленной изменением мозговой деятельности под влиянием психоактивных веществ.

Неопиатные наркотики. Неопиатные наркотики – психостимуляторы, препараты конопли, галлюциногены – тоже используются в попытках "переломаться". Иногда (очень редко) это бывает успешным, однако для головного мозга и, следовательно, психического здоровья подобные зигзаги сопоставимы с физиологическими опытами на животных (в которых, например, лабораторная крыса поочередно подвергается воздействию электрического тока, паров ацетона, яркого света и т.д., после чего срезы органов вскрытого животного исследуются под микроскопом). В большинстве случаев отвыкания от героина либо не происходит, либо больной сменяет пристрастие к героину на регулярный прием других наркотиков. Другие наркотики влияют на мозговую кору и внутренние органы гораздо более разрушительно, чем героин (который в чистом виде - как диацетилморфин - в общем-то, малотоксичен). Польза от подобного приобретения достаточно очевидна, и больные наркоманией знают это лучше врачей.

Комбинация различных подходов. Наиболее распространенный комплексный подход – использование опиоидов-заместителей (чаще всего трамала) вместе с препаратами снотворно-седативной группы (например, реладормом). Первые призваны устранить болевые симптомы абстинентного состояния, вторые – уменьшить нервозность, подавить "тягу" к наркотику и обеспечить сон.

Самые смелые наркоманы в попытках слезть с героина подвергают себя наиболее изощренному эксперименту: чередуют прием снотворных и опиоидов с массивной алкоголизацией, на смену которым могут прийти психостимуляторы или анаша.

Успешность предприятия сопоставима с таковой при других способах переболеть. Комбинированный характер подхода оборачивается суммацией негативных сторон всех заложенных в алгоритм элементов.

Преодоление наркотической зависимости "насухую". Относительно безопасный (в силу абсолютной нетоксичности) способ "перекумарить".

Мнение больных о возможности умереть в "ломке" - не более чем наркоманские страхи. Безусловно, если человек принимает наркотики много лет, имеет пару-тройку гепатитов, ВИЧ-инфекцию, туберкулез легких и опыт проживания в местах заключения, что отнюдь не оздоровило его организма, то ему следует поостеречься прибегать к столь героическим упражнениям, как "ломка насухую". Для относительно крепких больных данный способ практически безопасен.

Количество успешных выздоровлений при "ломке насухую", к сожалению, столь же невелико, как при других способах переболеть. Но этот подход – самый "чистый" и люди, прибегающие к нему, не могут не вызвать уважения. Это единственный подход, не представляющий мишени для критики со стороны профессиональной наркологии (в частности, со стороны наркологов клиники имени С.С. Корсакова), и его можно было бы рекомендовать к широкому применению, если бы вероятность успеха была хоть сколько-нибудь высокой.

Главный недостаток всех рассмотренных подходов к самолечению – отсутствие лечения психических расстройств, составляющих одну из главных проблем наркомании и, по сути, определяющих крайне малую излечимость болезни. Раздражительность, нервозность, бессонница, беззащитность перед стрессами, остаточные проявления абстинентного синдрома и, как следствие, сильнейшее влечение к наркотику – вот основная проблема больных, лишь несколько дней назад прекративших наркотизацию и почти неизбежно ее возобновляющих.

Мы, врачи-наркологи клиники имени С.С. Корсакова, допускаем, что некоторые из высказываемых нами суждений слишком категоричны. Из всех правил есть исключения. Да, мы судим обо всем с позиций "белых халатов", не были в шкуре наших подопечных и, к сожалению, не можем до конца понять их страдания. К сожалению, мы не свободны от наших врачебных стереотипов, точно также как больные наркоманией не могут быть свободны от больного, исковерканного, мифологического наркоманского сознания, служащего на потребу их болезни и привязывающего их к наркотику крепче любого каната. Однако знание нами естественных закономерностей, лежащих в основе наркотической зависимости, знакомство с международным клиническим опытом и возможность взглянуть на проблему со стороны позволяет нам быть значительно объективнее наших пациентов.

Кроме того, мы всегда бываем рады собственной неправоте в дискуссиях с нашими оппонентами из числа больных наркоманией. Типичный пример приятной для нас нашей ошибки - если наши пессимистичные прогнозы в отношении проблемных больных не сбываются и эти больные выздоравливают. Если пациент переболел, прибегнув к способам, от которых мы его отговаривали, и не вернулся к приему наркотиков – это также пример собственной неправоты, который приносит удовлетворение. Вообще наркологи – примитивные существа, и у них довольно простые радости в жизни: выздоравливают их больные – значит, не зря они пашут на ниве практической наркологии.

Мы готовы к любым дискуссиям, можем попытаться пересмотреть некоторые высказываемые нами точки зрения, однако считаем неоспоримым одно:

прием любых наркотиков и психоактивных веществ, не назначенных врачом, крайне опасен. безобидной наркотизации не существует.

 

 

Мы призываем больных наркоманией преодолеть свою ЗАВИСИМОСТЬ.

 

Это крайне тяжело, но возможно.

 

НА ЭТО потенциально СПОСОБЕН ЛЮБОЙ ПОРАБОЩЕННЫЙ НАРКОТИКАМИ ЧЕЛОВЕК.

 

УДАЧИ ВАМ!

 

Возвращайтесь в мир здоровых людей!

@темы: Вопросы и ответы

---

Пищевые аддикции: классификация, клиника, терапевтические подходы

[Susanin]

Любопытная статья, посвященная проблеме пищевых аддикций. И что особо ценное в ней сделана попытка развести пищевые аддикции и расстройства пищевого поведения обусловленные прежде всего неприятием собственного тела (дисморфофобией)

А. Егоров, А. Софронов

Большинство исследователей относят пищевые аддикции к нехимическим. Однако Ц.П. Короленко (Короленко, Дмитриева, 2000) выделяет переедание и голодание в особую группу промежуточных аддикций. Выделение этой группы связано с тем, что, с одной стороны, пища состоит из различных химических веществ, но с другой стороны, в отличие от психоактивных веществ (ПАВ), является необходимым компонентом обеспечения жизнедеятельности.

В литературе можно встретить расширенное толкование пищевых аддикций, куда относят и нервную анорексию, и булимию (Короленко, Дмитриева, 2000; Менделевич, 2007; Старшенбаум, 2006; Gold et al., 1997; Reid, Burr, 2000). Более того, ряд авторов высказывают точку зрения, что пищевые расстройства по своей сути есть исключительно женский вариант аддикции, в то время как химическая зависимость и гемблинг - более мужские (Orbach, 1986; Bordo, 1990). Действительно, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и булимия) значительно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. А.В. Котляров (2006) пишет, что популярность пищевой аддикции у женщин связана с двумя причинами: 1) пища в жизни женщины занимает большее место, поскольку и женщина чаще исполняет роль хозяйки дома, матери, покупает и готовит пищу; 2) женщины более пассивны и подчиняемы, особенно в детстве из-за большей опеки.

В целом же, точка зрения об изначальном половом диморфизме аддикций не выдерживает критики, поскольку фактически миллионы женщин страдают от химической зависимости, а случаи пищевых нарушений встречаются и у мужчин, причем в последнее время все чаще (Kjelsas et al, 2003). Кроме того, нельзя смешивать расстройства пищевого поведения и пищевые аддикции.

На наш взгляд, нервная анорексия и булимия являются иными психопатологическими феноменами, нежели аддикция к еде. Причина нервной анорексии это, как правило, дисморфофобические переживания, связанные с недовольством собственной внешностью, в том числе и излишним весом (поэтому неслучайно за нервной анорексией в Германии закрепилось название - пубертатное стремление к похуданию ("Pubertatimagersucht"), а в США встречается термин «страх полноты» ("weight phobia")). «Недостатки» фигуры, с точки зрения больного, настолько бросаются в глаза окружающим, что они всячески «дают понять», насколько они уродливы и отвратительны.

В настоящий момент не существует единой точки зрения о нозологической принадлежности нервной анорексии (см. Балакирева, 2005). А.Е. Личко (1985) считал, что в чистом виде нервная анорексия - это самостоятельное эндореак- тивное заболевание преимущественно пубертатного возраста, которым страдают в большей степени девушки («болезнь отличниц»). Кроме того, синдром нервной анорексии может встречаться на начальных этапах шизофренического процесса.

В целом эта точка зрения поддерживается исследователями и московской школы (см. Балакирева, 2005; Коркина и др., 1986; Цивилько и др., 2003), которые рассматривают нервную анорек- сию как самостоятельное пограничное психическое расстройство, либо как синдром при шизофрении. Болгарские исследователи С. Бояджиева и М. Ачкова (Boiadzhieva, Achkova, 1997) рассматривают нервную ано- рексию как невроз навязчивых состояний, в течение которого имеются две фазы: 1) с классической картиной нервной анорексии и 2) в виде приступов булимии, которые сменяются ограничениями в еде и обусловлены страхом перед приемом пищи, носящим навязчивый характер. Анорексия как симптом, проявляющийся отказом от пищи (иногда ее называют психической анорексией), может встречаться при большом количестве психических расстройств: шизофрении, депрессии, истерии, алкоголизме, разных формах слабоумия и др.

Согласно МКБ-10, нервная анорексия и булимия относятся к расстройствам пищевого поведения. В DSM-IV с 1994 года помимо анорексии и булимии, выделяют в качестве отдельной рубрики расстройство, связанное с неконтролируемым приемом пищи (binge eating disorder), и подчеркивают, что данное понятие требует дальнейшей диагностической разработки.

Не вызывает сомнений, что в основе феноменологии анорексии лежат дисморфофобические переживания, кающиеся мнимых или резко переоцениваемых переживаний по поводу излишнего веса. В связи с этим, дисморфофобические переживания составляют первый (инициальный по М.В. Коркиной) этап развития нервной анорексии. Затем следуют собственно аноректический, кахектический и этап редукции нервной анорексии (см. Коркина и др., 1986). На наш взгляд, в основе голодания как аддикции лежат принципиально иные патогенетические механизмы, о которых будет говорится ниже. Западные авторы часто относят нервную анорексию к расстройствам психосоматического круга (психосоматозам) (Crisp, 1980).

В рамках нервной анорексии встречается булимическая форма. Дж. Рассел (Russel, 1979) впервые описал нервную булимию в качестве самостоятельного расстройства и выделил ее из многих случаев нервной анорексии. Он рассматривал ее как предшествующий вариант нервной анорексии. В последнее время исследователи отмечают патоморфоз нервной анорексии, связаный, в частности, с учащением проявлений булимии (Palmer, 2004).

Кроме того, известно, что булимия встречается как психопатологический симптом в рамках разнообразных психических расстройств: органических заболеваний головного мозга, умственной отсталости, шизофрении и т. д. В основе же возникновения пищевой аддикции, как и любой другой, лежит положительное эмоциональное подкрепление, которое вызывается перееданием или голоданием. Согласно МКБ-10, нервная булимия также относится к расстройствам пищевого поведения, которое проявляется в неконтролируемом и чрезмерном принятии пищи.

Таким образом, булимия может встречаться в рамках как нервной анорексии (чаще всего), так и в качестве самостоятельной патологии. Но в обоих случаях феноменологическая сущность патологии остается неизменной и связана со сверхценными переживания в отношении массы тела, сходными с таковыми у больных нервной анорексией. Бесспорно, в обоих случаях прослеживается и патология влечений. Ниже мы постараемся показать, что механизмы становления переедания как аддикции иные.

Исследования последнего десятилетия показывают определенное сходство нейрохимических механизмов химической аддикции и пищевых расстройств. Так при нервной анорексии и булимии было обнаружено повышение уровня эндогенных алколоидов кодеина и морфина, по сравнению с контролем. Авторы высказывают предположение, что эндогенные опиоиды высвобождаются на начальном этапе голодания и закрепляют зависимость к нему (Marrazzi et al., 1997).

По мнению Д. Кота с сотр. (Cota et al., 2006), эндогенные опиоидные и каннабиноидные системы играют ключевую роль, определяющую подкрепляющее действие пищи. Они отвечают за гомеостатическую и гедонистическую стороны пищевого поведения. Авторы полагают, что антагонисты опиоидных и каннабиноидных рецепторов могут в будущем использоваться при расстройствах пищевого поведения, поскольку они направлены на гедонистический и гомеостатический компоненты контроля энергетического баланса. Тем более, уже существуют публикации, указывающие, что прием блокаторов опиатных рецепторов снижает аппетит и объем поедаемой пищи, а также гедонистическое восприятие вида и запахов еды. Вместе с тем были и исследования, не подтвердившие эти данные (см. Pelchat, 2002).

Аддикция к эндогенным химическим веществам составляет новую парадигму, получившую в западной литературе название «самоаддик- ции» ("self-addiction"). В рамках этой парадигмы могут рассматриваться и расстройства пищевого поведения. При сниженном уровне эндорфинов избыточное переедание, как и голодание, приводит к усилению их выброса, что обеспечивает положительное подкрепление. Параллели со становлением химической аддикции прослеживаются достаточно очевидно. Более того, ключевая роль эндорфинов в формировании как нормального, так и патологического пищевого поведения была продемонстрирована на животных (Lienard, Vamecq, 2004).

Согласно одной из гипотез, пища обладает аддиктивным потенциалом, если в ней содержится повышенное содержание карбонгидрата, который усиливает выработку серотонина в мозгу, тем самым повышая настроение (Wurtman et al., 1981; Wurtman, Wurtman, 1992). Таким образом, переедание сводится к «самолечению» пониженного настроения с помощью карбонгидрата, находящегося в пищевых продуктах (его больше в высококалорийных продуктах, таких как картофельные чипсы, гамбургеры и т. д.). Действительно, диета, в которой отсутствует триптофан (аминокислота, из которой в мозге производится серотонин), приводит к снижению настроения, но этот эффект весьма пролонгирован во времени (Young et al., 1985). Поэтому эмоциональный эффект карбонгидрата как химической субстанции, возникающий сразу после приема пищи представляется весьма сомнительным.

Известны работы, сообщающие о тесной связи пищевых и аддиктивных расстройств. Лица, страдающие тяжелыми пищевыми расстройствами, достоверно чаще имеют наследственную отягощенность алкоголизмом (Redgrave et al., 2007) и другими химическими зависимостями (von Ranson et al., 2003).

В некоторых исследованиях, где проводятся параллели между перееданием и химическими зависимостями, обращается внимание на их высокую коморбидность, особенно с алкоголизмом (Benjamin, Wulfert, 2005; Corcos et al., 2001; Duncan et al., 2006; Krahn et al., 1991). Ужесточение диеты положительно коррелирует с усилением употребления алкоголя, сигарет и марихуаны. У лиц, страдающих булимией и увлекающихся строгими диетами, отмечалась сходная интенсивность потребления алкоголя (Krahn et al., 1991).

Пищевые аддикты женского пола, как и девушки, склонные к алкоголизму, продемонстрировали такие общие психологические черты, как высокий уровень импульсивности и имели склонность к социально девиантному поведению (Benjamin, Wulfert, 2005). В другом исследовании сообщается, что до 60% лиц с симптомами булимии имеют серьезные нарушения личности. У большинства из них сохраняется высокий уровень функционирования, сопровождающийся постоянными проблемами из-за перфекционизма и негативной аффективности - тревоги, депрессии и самокритичности (Thompson-Brenner, Westen, 2005).

Имеется определенная связь между расстройствами пищевого поведения и спортивной аддикцией. Результаты исследования, проведенного К. Дэвис и Дж. Кларидж (Davis, Claridge, 1998), показали, что в обоих группах у лиц, страдающих анорексией и булимией, отмечаются высокие показатели по Шкале аддикций при тестировании их с помощью Личностного опросника Айзенка.

Кроме того, склонность к аддикции и обсессивно-компульсивным расстройствам связаны как с повышенным вниманием к собственному весу, так и интенсивными тренировками. Больше половины лиц, страдающих расстройствами пищевого поведения, являются регулярными потребителями психотропных веществ. Среди них особенно выделяются пациенты с булимией, которые чаще, чем аноректики сами назначают и увеличивают дозы психотропных препаратов. Авторы связывают такие различия с большей импульсивностью больных булимией (Corcos et al., 2001). У пациентов с химической зависимостью, как и у лиц страдающих пищевыми расстройствами существенно чаще, по сравнению со здоровыми, встречается алексетимия - неспособность выразить словами свои эмоциональные переживания (Guilbaud et al., 2002). Имеются попытки проследить даже общий психодинамический механизм аддикций: еда, наркотики и алкоголь способствуют минимизации эффекта дефицита эго (Brisman, Siegel, 1984).

М.Г. Чухрова и В.П. Леутин (2007) обнаружили общие нейрофизиологические механизмы пищевой (переедание) и алкогольной аддикции. С помощью нейропсихологических и нейрофизиологических тестов (определение функциональной асимметрии мозга, зрительно-пространственных возможностей, оценки участия правого и левого полушарий мозга в речевых функциях, воспроизведения латерализованной речевой информации и др.) авторы установили, что у обоих категорий аддиктов наблюдается активация правого полушария, выражающаяся в улучшении восприятия эмоциогенных слов, предъявляемых в левое ухо, и нарушение переноса вербальной информации из правого полушария в левое.

Это приводит к инверсии межполушарных отношений, свойственным здоровым людям, и формированию застойного очага возбуждения в правом полушарии, обладающим свойствами доминанты (алкогольной или пищевой), которая, в свою очередь, вызывает интерференционное угнетение других влечений и сосредоточение на определенном круге переживаний. Пространственно-временная организация психической деятельности соответствует правополушарному типу, она лишена элементов вероятностного прогноза.

Это субъективное и контекстуальное восприятие мира. Авторы делают вывод, что в основе развития аддикции лежат механизмы, связанные с правополушарным доминированием на фоне левополушарного дефицита, нарушения согласованной деятельности полушарий мозга и межполушарного переноса эмоционально значимой информации. Это полностью перекликается с нашей гипотезой об общих нейропсихологических основах, связанных с дисфункцией правого полушария, при разных формах девиантного поведения, в том числе и аддиктивного (Егоров, 20061).

Как и другие аддиктивные расстройства, расстройства пищевого поведения имеют высокую коморбидность с другими психическими и поведенческими нарушениями. Так по данным американских исследователей, проанализировавших выборку из 2436 пациенток, стационарно лечившихся с основным диагнозом (DSM-IV) анорексии, булимии и расстройства пищевого поведения без дополнительных указаний, у 97% подтвердилось одно или более сопутствующее психическое расстройство (Binder et al., 2006).

У 94% пациенток коморбидным было расстройство настроения, главным образом, униполярная депрессия; у 56% - тревожные расстройства независимо от типа расстройства пищевого поведения; у 22% - расстройства, связанные с употреблением ПАВ, при этом отмечались значимые различия в зависимости от типа расстройства пищевого поведения. Так алкоголизм в два раза чаще, а полинаркомания в три раза чаще диагностировались при нервной булимии. Вместе с тем, обсессивно-компульсивное расстройство в два раза чаще сопровождало нервную анорексию. То же отмечалось в отношении постравматического стрессового расстройства (в два раза) и шизофрении (в три раза).
Переедание (аддикция к еде, гиперфагия)

Аддикция к еде возникает тогда, когда еда используется в виде аддиктивного агента, применяя который человек уходит от субъективной реальности (Короленко, Дмитриева, 2000). Во время фрустрации возникает стремление «заесть» неприятность. Это удается, поскольку происходит фиксация на вкусовых ощущениях и вытеснение неприятных переживаний. Может появиться стремление затянуть процесс еды во времени: дольше и больше есть. В других случаях быстро съедается большое количество пищи.

Вначале это может быть самовознаграждение в виде деликатесов, а затем эти явления закрепляются в виде условного рефлекса и далее наступают нейрохимические изменения в головном мозгу. Возможны варианты аддикции к еде: от пограничных с нормой состояний до тяжёлой психологической зависимости. Основным её проявлением являются частые мысли о пище и поиск её, подъем настроения в предвкушении еды и неудовлетворённость при её отсутствии. Существенное значение в формировании пищевого поведения имеет неправильное воспитание в раннем детском возрасте. В некоторых семьях приему пищи уделяется повышенное внимание.

Ребенку не разрешается вставать из-за стола, пока не съест всё, даже если он уже сыт. Прекращение еды зависит не от насыщения, а от заданного количества пищи. Такие ситуации препятствуют разграничению голода и сытости, нарушают формирование внутреннего контроля за количеством пищи. В доме всегда имеются запасы сладкого, доступ к которому открыт для ребенка. Стандартное воспитательное выражение в таких семьях: «Ешь больше, иначе не выздоровеешь, будешь слабым и т. п.». Родители принимают любой дискомфорт ребенка за голод. Любимое блюдо - это основное средство утешения, налаживания отношений, стимуляции к исполнению неприятных дел и т. п.

Формирование нарушений пищевого поведения начинается уже в самом раннем возрасте. Ребенка кормят всегда, стоит ему только заплакать. Если у него врожденный повышенный аппетит, он легко поддается такому воспитанию и впоследствии сам использует пищу как основное средство достижения цели. Вкусная еда является в таких семьях ведущим, а часто и единственным, регулятором поведения ребенка. Закрепляется привычка: «когда плохо, я должен поесть».

Переедание выступает как средство защиты. Это ведёт к тому, что пища становится основным регулятором поведения и повзрослевшего человека. Эти соображения даже при наличии не резко выраженных психологических изменений всегда должны учитываться при решении задачи - нормализации веса тела.

Согласно одному из исследований, проведенных в США, почти 100% молодых женщин и около 70% молодых мужчин сообщили, что у них был хотя бы один эпизод неодолимой тяги к пище в течение последнего года. У пожилых лиц (после 65 лет) частота таких эпизодов снижается (Pelchat, 1997).

На наш взгляд, выяснить эпидемиологию аддикции к еде (как и аддикции к голоданию) в нестоящее время не представляется возможным, прежде всего, в силу разных взглядов на их критерии диагностики, а также споров по поводу их выделения в самостоятельную группу зависимостей. В западной литературе выделяют четыре вида переедания (гиперфагии) (Цит. по Старшенбаум, 2006):

1) приступообразный - волчий голод с оральным оргазмом после переполнения желудка;

2) постоянная потребность что-нибудь жевать;

3) ненасытный аппетит, приходящий лишь во время еды;

4) ночное обжорство в сочетании с дневным голоданием (особенно распространено в США).

Пищевых аддиктов делят на две группы. В первую входят ранимые, тревожные личности со сниженной самооценкой, стыдящиеся своей полноты. Они испытывают трудности в межличностных отношениях; у них отмечаются признаки депрессии. Во вторую группу входят властные, уверенные в себе люди, которые стремятся подавлять окружающих, в том числе и своим внешним видом. К врачу их заставляет обратится ожирение и его последствия (Старшенбаум, 2006).

Аддикция к еде - это, с одной стороны, психологическая зависимость, а с другой - утоление голода. По мере того как еда приобретает все больший аддиктивный потенциал, происходит искусственное стимулирование чувства голода. Переедающий человек входит в зону повышенного обменного баланса. Чувство голода начинает появляться сразу с падением концентрации глюкозы в крови после очередного приема пищи. Физиологические механизмы рассогласовываются.

Человек начинает есть слишком много и слишком часто. На каком-то этапе он уже стыдится переедания и стремится скрыть факт аддикции. Аддикт начинает есть в одиночку, в промежутках между любой активной деятельностью. Все это приводит к опасным для здоровья последствиям: нарастанию веса, нарушению обмена веществ и потере контроля, в результате чего человек употребляет количество пищи, представляющее опасность для жизни. В принципе, можно «заесть» себя до смерти.

В плане дифференциальной диагностики аддикции к перееданию и нервной булимии следует отметить, что пациенты с булимией, как правило, нормального или пониженного веса, чего совсем нельзя сказать о пищевых аддиктах: в ряде случаев масса тела у лиц с гиперфагией превышает 300-400 кг.

Отдельно следует остановиться на так называемой «аддикции к шоколаду» («chocolate addiction», «chocoholism» - в терминологии зарубежных авторов). После известной статьи В. Ди Марцо и его коллег в журнале «Nature» (Di Marzo et al., 1998), где говорилось, что шоколад и продукты из какао бобов обладают аддиктивным действием из-за присутствия в них соединений, близких к эндогенным каннабиоидам, появилось большое количество работ, посвященных «шоколадной аддикции» (см. Rogers, Smith, 2000).

Широко распространено мнение, что важным мотивом для поедания шоколада является улучшение настроения. Действительно, употребление шоколада влияет на настроение, но влияние это далеко не однозначно. Как пишут в своем обзоре британские исследователи П. Роджерс и X. Смит (Rogers, Smith, 2000), употребление шоколада может приводить как к усилению положительных эмоций и снижению тревоги, так и возникновению чувства вины, негативных эмоций, злости, депрессии при переедании.

Авторы подвергают критике мнение ряда исследователей об аддиктивном действии шоколада как психоактивного вещества, поскольку концентрации в нем химических веществ, обладающих этим действием, ничтожно мало, по сравнению с тем же чаем и кофе. В исследовании «шоколадной» аддикции, проведенном П. Розин (Rozin et al., 1991), было установлено, что она более распространена в женской популяции и имеет прямую связь с месячным циклом - поедание шоколада усиливается во время предменструального напряжения для снятия негативных эмоциональных переживаний.

Тем не менее, П. Роджерс и X. Смит (Rogers, Smith, 2000), проанализировав большое количество публикаций, приходят к выводу, что «шоколадной» аддикции как самостоятельной формы не существует. Отвечая на вопрос, почему некоторые люди называют себя «шокоголиками», авторы объясняют это ведущей ролью психологического процесса самоограничения в пище, амбивалентного отношения к ее поеданию и приписывания ей определенных характеристик, которые сосуществуют с нормальными механизмами контроля за аппетитом, гедонистическим эффектом конкретной пищи наряду с социально и культурально детерминированным восприятием использования данной пищи.

Амбивалентность («приятно, но грешно») по отношению к шоколаду происходит из-за того, что это очень вкусная пища, но сильно недиетическая, поэтому, несмотря на «угощение», должна поедаться скрытно. Вместе с тем скрытность процесса поедания еще больше усиливает желание, которое и именуется «тягой». Таким образом, в основе «тяги к шоколаду», по мнению авторов, лежит культурально обусловленная необходимость поедать его скрытно. Говоря о пищевой аддикции в целом, авторы также высказывают сомнения в ее существовании.

Другая точка зрения представлена в более позднем обзоре М. Пельчат (Pelchat, 2002) из Филадельфии, США, которая считает, что существуют сходные механизмы развития пищевой и химической зависимости. В отличие от своих коллег, автор уверена, что именно понимание самим человеком наличия аддикции, в том числе и пищевой, является лучшим показателем ее присутствия.

Свою точку зрения она аргументирует данными по нейрохимическим исследованиям различных форм аддикции. В пользу общих механизмов пищевой и химической аддикции свидетельствуют и данные А. Морабиа с коллегами (Morabia, 1989) о предпочтении и эпизодах неконтролируемого влечения к сладостям у алкоголиков и наркоманов, находящихся в ремиссии.
Голодание (аддикция к голоданию)

Существуют два механизма возникновения аддикции к голоданию: медицинский и немедицинский (Короленко, Дмитриева, 2000). При медицинском варианте используется разгрузочная диетотерапия. Фаза вхождения в голод характеризуется трудностями, связанными с необходимостью подавить аппетит. Затем состояние меняется - появляются новые силы, аппетит исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность, невротические проявления редуцируются.

Некоторым пациентам нравится состояние голода, когда уже исчез аппетит, и они стремятся его продлить. Повторное голодание осуществляется уже самостоятельно. Именно эйфория, возникающая в состоянии голода, оказывает условно-подкрепляющее действие и способствует формированию аддикции. На уровне достигнутой голоданием эйфории происходит потеря контроля и человек продолжает голодать даже тогда, когда это становится опасным для его здоровья, теряется критика к своему состоянию.

При немедицинском варианте используются разнообразные диеты для достижения «идеальной фигуры». Так в последние годы отмечается существенный рост лиц молодого возраста преимущественного женского пола, которые стремятся привести свою фигуру в соответствие с «параметрами» моделей для дефиле. Дело в том, что представления о женской красоте в XX веке существенно поменялись и к концу второго тысячелетия одними из основных критериев стали высокий рост и «идеальная», т. е. худая фигура.

Все это вызывает тревогу у медиков, поскольку нередко эти стремления заканчиваются тяжелыми последствиями, вплоть до смерти, включая и случаи, касающиеся самих моделей. Одним из психологических механизмов, провоцирующих голодание и закрепляющим аддикцию, является желание изменить себя физически, выглядеть лучше, в соответствии с модным на сегодняшний момент имиджем. Другой механизм, запускающий голодание и имеющий большое значение, заключается в самостоятельной постановке задачи и возникновении чувства самоудовлетворенности и гордости от ее выполнения.

По мере голодания появляются признаки физического истощения. Контроль за ситуацией уже потерян, поэтому попытки окружающих повлиять на ситуацию ни к чему не приводят. Аддикты живут в воображаемом мире; у них возникает отвращение к еде, выраженное в такой степени, что жевательную резинку или зубную пасту, попавшую в рот во время чистки зубов, они считают достаточным для себя количеством еды (Короленко, Дмитриева, 2000).

В лечении пищевых зазвисмостей преобладают когнитивно-поведенческие методы психотерапии. Используется также программа 12-ти шагов. Из биологических методов терапии чаще других используют антидепрессанты. Имеется сообщение об успешном (двойной слепой контроль) использовании транскраниальной электромагнитной стимуляции префронтальных отделов левого полушария у 28 женщин, страдавших неконтролируемой тягой к пище (Uher et al., 2005). Сообщают также об успешном применении гипносуггестивных методик у больных с гиперфагией (Беюл и др., 1986).

О.В. Красноперов и В.Я. Семке (2004) показали в сравнительном исследовании наибольшую эффективность от сочетания психотерапевтического марафона и диетотерапии в лечении пищевой аддикции, сопровождающейся ожирением. Психотерапевтический комплекс методик, использовавшийся в марафоне, включал в себя практически все виды психотерапии за исключением психодинамических: рациональную психотерапию, гипносуггестивные методы (директивный и эриксоновский гипноз), методики саморегуляции и самовнушения, эмоционально- стрессовую терапию, нейролингвистическое программирование, позитивную психотерапию, музыкотерапию, поведенческую и косвенную терапию.

В одном из последних обзоров, посвященных лечению расстройств пищевого поведения, говорится, что оно должно основываться на комбинированной (мультимодальной модели), признающей, что эти расстройства возникают не по какой-то причине и имеют непрогнозируемое течение. Терапевтическая стратегия должна определяться степенью тяжести заболевания и специфическим диагнозом расстройства (на наш взгляд, сходные терапевтические подходы, но с рядом оговорок могут быть применимы и в отношении лечения пищевых аддикций).

При нервной анорексии ключевым компонентом является улучшение соматического состояния, когнитивная, поведенческая и семейная психотерапия, тогда как фармакотерапия в лучшем случае может быть дополнением к другим видам терапии. При нервной булимии методом выбора является когнитивно-поведенческая терапия, однако наилучшие результаты в отношении настроения и тревоги достигаются при дополнительном назначении антидепрессантов.

При расстройствах пищевого поведения с эпизодами переедания к существенным и длительно сохраняющимся изменениям приводят когнитивно-поведенческая и интерперсональная психотерапия, фармакологические методы лечения нередко могут быть также полезны (Halmi, 2005). Имеется сообщение об успешном использовании высокочастотной транскранеальной магнитной стимуляции зоны левой дорозолатеоальной префронтальной коры у лиц с патологической тягой к еде (Van den Eynde et al., 2010).

В заключение следует подчеркнуть, что, по-нашему мнению, пищевые аддикции представляют собой отдельную группу нехимических зависимостей, где состояние, вызываемое приемом пищи (или, наоборот, голода) способствует формированию и закреплению зависимости. По своим патогенетическим механизмам пищевые аддикции принципиально отличаются от расстройств пищевого поведения, что требует разработки специфических методов терапии с учетом представлений современной аддиктологии.

@темы: Наркология on-line

---

Как выбрать реабилитационный центр

[Susanin]

1. Обратите внимание на правовой статус реабилитационного центра.


Удостоверьтесь, что организация имеет лицензии на лечение наркомании, алкоголизма, психотерапию. Вас должно насторожить отсутствие таких лицензий. Особенно это важно, если предлагается пройти реабилитацию на территории другой страны.
Также с осторожностью следует относиться к таким реабилитационным центрам, которые оформлены, как некое некоммерческое партнёрство, фонд или в организационно-правовой форме других некоммерческих организаций, а оплатить лечение вам предлагается в форме добровольного пожертвования или взноса.


2. Остерегайтесь сект.

На сегодняшний день очень много центров действуют под крылом тоталитарных сект. Предлагают свои услуги, порой и бесплатные в лечении наркомании и алкоголизма. Особое внимание следует обратить на секты маскирующиеся христианскими. (Например: соль земли, неопротестанты, неопятидесятники, и др.) Подробно о сектах можно прочитать здесь. Кликнув по этой ссылке Вы узнаете о деятельности некоторых реабилитационных центров, которые используют методы детоксикации, разработанные сайентологами. Применение этих методик в отечественной медицине было запрещено приказом министра здравоохранения ещё в 1996 году.

3. Узнайте на какой модели базируется программа.

На сегодняшний день практически все государственные реабилитационные центры в России работают по Миннесотской модели реабилитации, которая базируется на использовании элементов программы «12 шагов» и в которой помимо специалистов – психотерапевтов, клинических психологов, к работе привлечены люди, имеющие собственный опыт выздоровления в такой программе, с устойчивой ремиссией. Принципы именно этой модели используются в 80% реабилитационных центров США и 50% центров Западной Европы.

4. Комплексный подход.

В Указе Президента РФ № 690 от 09.06.2010 «Об утверждении стратегии государственной антинаркотической политики до 2020 года» под реабилитацией больных наркоманией понимается «…совокупность медицинских, психологических, педагогических, правовых и социальных мер, направленных на восстановление физического, психического, духовного и социального здоровья, способности функционирования в обществе (реинтеграцию) без употребления наркотиков». Таким образом, реабилитация подразумевает под собой восстановление всех сфер личности зависимого – биологической, психологической, социальной и духовной.


5. Длительность программы.

Программа реабилитации должна длиться не меньше месяца. Не может быть избавления от алкоголизма, наркомании за 1 день, 1 укол. Зависимость - это тяжелая болезнь. Эффективность дает только комплексность и многоэтапность программы, включающая работу с семьей, с обязательным амбулаторным сопровождением после курса в стационаре и с чётким пониманием длительности каждого этапа. Но в тоже время очень важно, чтобы реабилитация не переходила в совместное проживание по типу коммуны. Так как многие реабилитационные центры работают на удержание, и привлекательная первоначальная стоимость лечения в итоге вырастает до неимоверных сумм.

6. Религия.

Четко осознавайте свои цели при обращении в религиозные центры. Основу лечения в таких центрах составляют: трудотерапия и религиозные практики (обряды) и практически не затрагиваются физиологические, психологические и социальные аспекты заболевания.

7. Специалисты центра.

Реабилитацию должны проводить квалифицированные специалисты в соответствии с уровнем образования, подтверждённым необходимыми дипломами и сертификатами. Вас должно насторожить, если команда реабилитационного центра состоит только из людей, которые сами прошли лечение.

8. Удалённость центра.

Удаленность центра играет важную роль, так как пациент дистанцируется от негативного окружения и среды, «решения» надуманных проблем и полностью погружается в терапевтический процесс. В данном случае тезис "чем ближе к дому, тем спокойней" - является ошибочным, так как это может провоцировать пациента на прерывание лечения (побег), в случае обострения влечения к алкоголю или наркотикам.

9. Удостоверьтесь, что есть медицинский персонал.

Необходимым условием является наличие круглосуточного дежурства медицинского персонала и оборудованный медицинский кабинет для оказания первой помощи в случае необходимости, так как нередко в ходе ремиссии возможны обострения различных заболеваний. К сожалению, в некоторых реабилитационных центрах медицинский персонал отсутствует полностью.

10. Убедитесь в безопасности и надежности центра в целом.

Территория должна охраняться, так как нередки ситуации проноса наркотических веществ и алкоголя, так называемыми друзьями, и самовольный выход за пределы центра в состояниях обострения влечения, либо кризиса. Важно, чтобы проживание мужчин и женщин было в раздельных блоках.

11. Обязательно удостоверьтесь, в каких условиях будет находиться близкий вам человек.

Недопустимы условия, в которых пациент будет испытывать психологический дискомфорт, так как это существенно скажется на его желании продолжать лечение, скажется на результате. Обратите внимание на решётки на окнах, отсутствие или перебои с электричеством и водоснабжением, ограничение жизненного пространства. Нередко центры создаются на базе арендованных коттеджей, абсолютно не приспособленных для такой деятельности. В таких заведениях зачастую можно встретить по шесть пациентов в комнате, которые спят на двухъярусных кроватях, недостаточность освещения, плохую вентиляцию, отсутствие соответствующей дезинфекции в местах общественного пользования, нарушения требований пожарной безопасности и пренебрежение санитарно-эпидемиологическими нормами. В таких случаях, к сожалению, слишком велик риск заражения инфекционными заболеваниями. Попытка сэкономить у организаторов подобных учреждений трактуется как трудотерапия, самоорганизация или элемент терапевтического воздействия. Недопустимо приготовление пищи самими пациентами, так как питание должно контролироваться диетологами.

12. Достоверность информации.

У Вас обязательно должна быть возможность, при желании, приехать и увидеть всё своими глазами. Задумайтесь, если Вас ограничивают посещениями только офиса. Вы должны убедиться, что центр действительно выглядит так, как на фотографии и все, что Вам демонстрировали это не просто красивые картинки, а существует в действительности. У родственников должна быть возможность посещения пациентов.
©http://nodrugs.ru/articles-notes/108-kak-vibrat-centr

---

О коморбидности алкогольной зависимости и ПТСР

[Susanin]

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ, ПРОТЕКАЮЩЕЙ НА ФОНЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ

Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) впервые были выделены в отдельную нозологическую единицу в 1980 году, как вызванный тяжёлым стрессом специфический комплекс психических нарушений [1, 2].

Психическая травма может быть индивидуально-личностной (смерть близкого человека, развод), общей (война, катастрофа), связанной с природными и технологическими причинами. Вероятность развития ПТСР зависит от типа травмирующей ситуации. ПТСР могут развиваться не только у непосредственных участников событий, но также у свидетелей, членов семей пострадавших, лиц,связанных с экстремальными событиями по роду службы, у персонала госпиталей,моргов и т. д; при этом ПТСР считаются прогностическим фактором развития нарушений психической сферы [3]. Взаимосвязь между ПТСР и другими видами психических и поведенческих расстройств может быть представлена следующим образом (рис. 1).

Рис. 1. Взаимосвязь между ПТСР и другими психическими расстройствами

Психотравмирующие события, по данным разных авторов, также приводят к развитию аффективных расстройств [4, 5] и социальной дезадаптации различной степени выраженности [6]. Всё это, как и непосредственно ПТСР [7], являетсяфактором, провоцирующим злоупотребление психоактивными веществами (иногда это явление рассматривается в комплексе проявлений социальной дезадаптации), в том числе и злоупотребление алкоголем [7, 6]. Некоторые авторы даже говорят о коморбидности [8] ПТСР и злоупотребления алкоголем, обусловленной стремлением к снятию «остроты» воспоминаний, чувств. При этом считается, что влияние коморбидных состояний (аффективные расстройства и др.) на клинику ПТСР малоизученны [7]. То же можно сказать и о влиянии ПТСР на клинику алкогольной зависимости.

Нами была обследована группа лиц мужского пола (средний возраст — 32,9±1,7лет), зависимых от алкоголя, с проявлениями ПТСР. Целью исследования было изучить особенности формирования психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя у лиц с проявлениями ПТСР и установить оптимальные методы лечения, реабилитации, первичной и вторичной профилактики у данного контингента лиц.

С целью изучения проявлений действия психотравмирующей ситуации нами были использован Массачусетский опросник [9], который состоит из 39 утверждений, в которых обобщён разнообразный опыт людей, которые пережили различные экстремальные события. Для оценки анамнестических данных использовалась разработанная нами специальная анкета, в которую включены вопросы об анамнестических данных, давности развития алкогольной зависимости, типе и давности психотравмирующей ситуации.

У всех больных был диагностирован синдром алкогольной зависимости F10.25 илиF10.26 согласно общепринятой терминологии МКБ-10.

По возрастной структуре большинство пациентов (35 и 40% соответственно)относились к группам младше 20 лет и от 20 до 29 лет. Лица в возрасте от 20 до50 лет и старше в сумме составили 25% от количества обследованных лиц (рис.2).

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от возраста

Согласно литературным данным, ПТСР развивается у 50–80% населения, которое оказалось в стрессогенной ситуации исключительной жизненной зависимости. В мирное время ПТСР составляют 0,5% среди мужской популяции и 1,2% среди женскойпопуляции. Характерно, что психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими проявлениями, которые развиваются вповседневной жизни. В зависимости от типа психотравмирующей ситуации большинство пациентов (30%) перенесли психотравмирующие ситуации, связанные с авариями и техногенными катастрофами (в эту группу также внесены лица,участвовавшие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС). 28% пациентов перенеслипсихотравму, связанную с исполнением служебных обязанностей (сюда входитучастие в боевых действиях, служба во внутренних войсках, летных подразделениях и т. п.). Аналогичное количество пациентов перенесли так называемое«травмирование утратой» (смерть близкого человека либо развод, сопряжённый с травмирующими событиями) и 18% обследованных перенесли психотравму, связанную скриминальными происшествиями (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов в зависимости от типа психотравмирующей ситуации

Всем больным был проведён курс медикаментозной терапии по поводу алкогольной зависимости в сочетании с адаптированным нами комплексом лечебных мероприятий,который был направлен на коррекцию проявлений ПТСР у данного контингента лиц и их близких родственников [10].

При сравнении результатов оценки выраженности проявлений ПТСР до и после лечения у различных групп пациентов, нами были получены определённые результаты, свидетельствующие о различной выраженности и резистентностипосттравматических расстройств в зависимости от срока давности злоупотребления алкоголем. В случае злоупотребления алкоголем, предшествовавшего психотравмирующей ситуации, выраженность ПТСР была меньше, чем при начале злоупотребления практически сразу после психотравмы (что косвенно можнорасценивать как реакцию на психотравмирующее событие) или же при началезлоупотребления через определённый промежуток времени. При этом, согласно полученным данным, при начале злоупотребления алкоголем сразу или через некоторое время после психотравмирующей ситуации, наблюдалась более выраженная редукция симптомов (рис. 4).

Рис. 4. Выраженность ПТСР у различных группбольных до и после лечения

Этапы проводимой нами психотерапии у обследованного контингента лиц:

• I этап — индивидуальная суггестия (снятие психологического барьерареадаптации).
• II этап — групповая недирективная дискуссионная психотерапия.
• III этап — сеансы эмоционально-волевой психотерапии. (повышение эмоционального тонуса и энергичности пациентов).

Продолжительность курса — индивидуальная для каждого пациента с учётомособенности ПТСР.

Основа психотерапии — психодинамический подход, направленный на дезактуализацию переживаний.

Дополнительно применялись: семейная, супружеская психотерапия, построенные на психодинамической теории.

На этапе поддерживающего лечения проводились курсы дополнительной индивидуальной психофармакологической терапии.

Литература

1. Михайлов Б. В., Черкасов В. Г.,Маркова М. В., Астахов Ю. Н.,Прокопенко Ю. А. Посттравматические стрессовые расстройства вУкраине // Архів психіатрії. — 2001. — № 1–2. — С. 14–19.
2. Напреенко А. К., Марчук Т. Е.Посттравматические стрессовые расстройства (обзор литературы) // Архівпсихіатрії. — 2001. — № 3. — С. 14–19.
3. Olsson I. G., Nordstrom M.-J., Arinell H.,Knorring A.-L. van. Adolescent depression and stressful lifeevents // Nordic Journal of Psychiatry. — 1999. — Vol. 53. — P. 98–99.
4. Favaro A., Rodella F. C., Colombo G.,Santonastaso P. Post-traumatic stress disorder and major depressionamong Italian Nazi concentration camp survivors: a controlled study 50 yearslater // Обзор современной психиатрии. — 2000. — Вып. 7. — С. 37.
5. Юрьева Л. Н. Применение препарата золофт при лечениипосттравматического стрессового расстройства // Український вісникпсихоневрології. — 2001. — Т. 9, вип. 3. — С. 122–124.
6. Карбовніч О. Л. Варіанти аутоагресивної поведінки ухворих з посттравматичними стресовими розладами // Український вісникпсихоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 2. — С. 113–114.
7. Погосов А. В., Смирнова Л. В. Некоторыеактуальные аспекты посттравматических стрессовых расстройств // Архівпсихіатрії. — 2001. — № 4. — С. 81–83.
8. Ouimette P. C., Moos R. H., Finney J. W.Two-year mental health service use and course of remission in patients withsubstance use and posttraumatic stress disorders // J. Stud. Alcohol. — 2000. —Vol. 61, № 2. — P. 247–253.
9. Тарабарина Н. В. Практикум по психологиипосттравматического стресса. — СПб: Питер, 2001. — 272 с.
10. Табачніков С. І., Харченко Є. М.,Гриневич Є. Г., Піщіков В. А., Золотарьов Г. Л.,Маркова М. В., Рось Н. О. Диференційна системалікувально-профілактичних та організаційних заходів щодо наданняспеціализованної допомоги постраждалим внаслідок техногенних аварій такатастроф // Український вісник психоневрології. — 2001. — Т. 9, вип. 2. — С.49–50.

© Мусиенко Г. А., Бараненко А. В. Некоторые особенности алкогольной зависимости, протекающей на фоне посттравматических стрессовых расстройств [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. — Харьков, 2003. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/articles/paper088.htm

@темы: Наркология on-line

---

РОЛЬ СЕМЬИ В ПРОФИЛАКТИКЕ НАРКОМАНИИ, РЕАЛЬНАЯ И ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ

[Susanin]

. Интересная, статья, хотя больше напоминает даже не статью, а скорее лекцию или обучающий семинар. А вообще статья годная и кошерная, хоть и старая, и в большой степени научно-популярная. Особенно мне понравилась фраза одного специалиста
Социально-психологические факторы даже больного ребёнка могут сделать здоровым, помочь ему выровняться. Но отрицательные социально-психологические факторы даже здорового ребёнка со здоровой наследственностью со здоровой нервной системой сделают больным, обязательно».
Впрочем что я рассказываю, это надо читать

Ю. А. Свеженцева, Д. А. Головченко

* Публикуется по изданию:
Свеженцева Ю. А., Головченко Д. А. Роль семьи в профилактике наркомании, реальная и потенциальная // Профилактика наркомании:организационные и методические аспекты. Итоговые материалы международного проекта / Сост. И. П. Рущенко. — Харьков: Финарт, 2002. — С.123–137.

 

Есть множество социально-культурных факторов, способствующих приобщению молодёжи к наркотикам. Но один среди них превосходит по силе влияния и,буквально, затмевает действие остальных факторов, — это общение с людьми,имеющими опыт употребления наркотиков. Знакомые, друзья, родственники, уже знающие вкус наркотика, но ещё не чувствующие зависимости, ломки, представляют серьёзную опасность для подростка. Во-первых, он им доверяет, уверен, что близкие люди не хотят ему зла. Во-вторых, такие люди совершенно искренне делятся своим впечатлением о «кайфе» и предлагают попробовать. В-третьих, они заражают своей уверенностью в том, что наркотики можно употреблять, контролируя себя, чтобы не стать «законченным» наркоманом. В-четвертых, в глазах подростка такие люди выглядят смелыми и решительными, готовыми рисковать, что часто привлекает молодёжь в силу их возрастной специфики.

Фактор общения с людьми, пробовавшими наркотики, приобретает особую силу также потому, что молодёжь формирует своё представление о наркотиках, в основном, в общении со сверстниками и из СМИ [1]. Однако в молодёжной прессе информация зачастую подаётся так, что может способствовать приобщению к наркотикам [2]. Кинофильмы, музыкальные программы также «грешат» эстетизацией наркопотребления. В школах, вузах проводятся беседы о вреде наркотиков, но исследования показывают их низкую результативность. Как видно, нет ничего,вызывающего доверие подростка, в противовес тому, что говорят о наркотиках сверстники, знакомые с их вкусом.

Можно ли оградить своего ребёнка от людей, пробовавших наркотики? Нет. Он может их встретить везде: в школе, на улице, в вузе, на спортивных площадках и дискотеках. Но ребёнка можно подготовить к этим встречам так, чтобы они не стали для него фатальными. Важную роль в такой подготовке может сыграть семья подростка.

Семья может и должна ограждать ребёнка от употребления наркотиков. С этим выводом согласны зарубежные и отечественные специалисты, занимающиеся профилактикой наркомании, — социологи, психологи,педагоги, психиатры-наркологи. Однако социологические опросы молодёжи показывают, что родители мало обсуждают со своими детьми проблему употребления наркотиков. Кроме того, даже если такие беседы проводятся родителями, они не влияют на решение подростка попробовать или нет наркотик [3]. Напрашивается предположение: современные семьи не готовы противостоять приобщению к наркотикам их детей.

Что нужно делать родителям, чтобы защитить ребёнка от наркозависимости? Каких знаний, навыков не хватает современным родителям для этого? Видят ли они реальной угрозу приобщения к наркотикам своего ребёнка? Каким надо воспитывать ребёнка, чтобы он мог противостоять соблазнам попробовать наркотик? Могут ли родители опознать, что их ребёнок употребляет наркотики? Знают ли они, что надо делать в таком случае? Ответы на эти важные для определения направлений профилактики наркомании вопросы требуют углублённого изучения нынешней ситуации с применением разнообразных социологических методик.

В проведённом нами исследовании мы попытались выяснить, чего же не хватает современным семьям, чтобы быть результативным субъектом профилактики наркомании. Исследование выполнено по методике RAR («быстрая оценка и ответ»).Оно включало:

1. 8 полуформализованных интервью с родителями наркоманов для определения внутрисемейных факторов, способствовавших (или не препятствовавших) приобщению ребёнка к наркотикам.
2. 7 полуформализованных интервью с «экспертами» для определения потенциальной роли семьи в профилактике наркомании. В качестве экспертов выступили люди,работающие с наркозависимой молодёжью и их родителями: врачи-наркологи и лидеры групп поддержки для наркозависимых при церквях.
3. 223 формализованных интервью родителей детей в возрасте 12–18 лет для определения того, какова ныне роль семьи в профилактике наркомании.

Среди множества причин употребления подростками наркотиков практически все эксперты, имеющие медицинское образование, на первое место выделяют генетические и физиологические: наследственная предрасположенность к аддиктивному поведению, осложнённые беременность и роды, черепно-мозговые травмы с потерей сознания в анамнезе. Эти факторы «готовят благодатную почву»для развития наркозависимости. Таким детям сложнее учиться в школе, ходить в детский сад, отстаивать свои интересы, заниматься спортом, проявлять интерес к обучению и т. д. Однако приобщится или нет подросток к наркотикам, — далее это зависит от психологических и социальных причин. Все эксперты подчёркивают важность влияния семьи, так как правильное воспитание может уменьшить, а то и вовсе сгладить биологические предпосылки.

«Социально-психологические факторы даже больного ребёнка могут сделать здоровым, помочь ему выровняться. Но отрицательные социально-психологические факторы даже здорового ребёнка со здоровой наследственностью со здоровой нервной системой сделают больным, обязательно».

«…Если биологические факторы вышли на переднее место, то целая группа социально-психологических факторов могут изменить цену этих биологических факторов. Т. е. если этих детей правильно воспитывать, загрузить ихспортом, направить их интересы на учёбу, помочь им утвердиться в этом мире, то все эти факторы нивелируются».

Среди важнейших факторов, способствующих наркопотреблению, эксперты назвали также отношение к учёбе, к преподавателям, успеваемость; отношения в семье(«могут быть конфликтные, формальные — тоже плохо»); вынужденный выбор профессии; эпизодическое употребление других психоактивных веществ.

Эксперты, ведущие группы поддержки для наркоманов и алкоголиков, основную причину наркомании видят в отсутствии родительского внимания, ощущения заботы и нужности у ребёнка.

«Основная причина наркомании — это их одинокая жизнь. Может быть, вчём-то недостаточное проявление родительского внимания, воспитания. Где-то недосмотрели, где-то было просто упущено, какое-то время они не проявили любовьи внимание к ребёнку. Почему? Потому что в основном проблема заработать побольше денег на жизнь, или как-то выкарабкаться в этой жизни. Они забывают,что основное не это, а дети, которым нужно больше внимания, больше любви. Вот они, я со многими разговаривала, они были одинокими, в своей семье они были оставлены родителями».

Все эксперты сходятся в том, что роль семьи в воспитании ребёнка, в том числе и антинаркотическом, определяющая. С раннего детства родители должны придерживаться такой линии в воспитании, когда ребёнок ощущает опеку и внимание родителей, и в то же время имеет пространство для независимых действий, зная при этом, что ему доверяют.

«Патологическое воспитание (гипопротекция и гиперпротекция), которое в принципе коверкает личности детям, приводит к тому, что ребёнок предрасположен к возникновению наркомании и алкоголизма».

При опросе родителей наркоманов наблюдались виды неправильного воспитания,описанные А. Личко в работе «Подростковая наркология» [4].

«В детстве он был очень спокойный, послушный. Если вот ему скажешь, что вот этого не делай, то он не будет делать до тех пор, пока не разрешишь».

«Он податливый такой, мягкий, я и не думала, что он будет таким же податливым в компании друзей, что им так легко управлять. Я думала, что знала всё про него».

«С родителями никогда не спорил».

«Он был послушным, образцовым, хорошим мальчиком, проблем с ним никогда не было, мне с ним было легко. Я его легко контролировала… Но он легко попадали под влияние других детей».

«До какого-то определённого возраста он не проявлял какого-то своего недовольства ко мне. Да, это он мне сейчас говорит: «Мама, ты меня слишком зажимала». Но он меня слушался. Я сказала, он делал. Я его в таких вот строгих рамках держала».

Воспитанные таким образом дети привыкают к тому, что всё за них решают родители, самостоятельно принимать решения они, в результате, не умеют. Кроме того, как только появляется возможность уйти из-под всеобъемлющей опеки, у них обостряется реакция эмансипации: они нарушают все родительские запреты и стремятся туда, куда раньше было нельзя. Но из-за не сформировавшейся самостоятельности, неумения постоять за себя, они, уходя из-под влияния родителей, попадают под влияние друзей.

Другой тип неправильного воспитания, проявившийся в интервью, — воспитание ребёнка «в культе болезни». Такое воспитание встречается в семьях, где детичасто болеют. Болезнь ребёнка становится центром внимания всей семьи, его ограждают от малейших усилий и, в результате, при столкновении с проблемами такой ребёнок пытается уйти от решения проблем, от реального мира, в частности,с помощью наркотиков.

«…для него не было никаких ограничений в жизни, может быть я и виновата в чём-то. Я всегда его старалась ограничить от физического труда. Он болел,поэтому мы всегда его берегли. Никаких обязанностей по дому у него небыло».

По мнению экспертов, нужно воспитывать в ребёнке сильную личность, чтобы он накопил опыт собственных побед, а не поражений.

«Как вы думаете, какое внутреннее содержание у энуреза, заикания,алкоголизма, наркомании? Внутреннее содержание их — это защитное поведение ребёнка, это способ защиты. В этом мире мы можем двумя способами защищаться.Первый способ для сильных людей, активное самозащитное поведение, когда человек кончает институт, собирается на самую высокую гору планеты, любит самую красивую женщину, стихи ей пишет, когда он дерется, отстаивает свои интересы.Ну, в крайнем случае, убегает, когда много слишком противников, это всё активное самозащитное поведение. А есть ещё пассивное поведение, для слабых.ребёнок может выйти на сцену, громовым голосом рассказать стихотворение,анекдот. Ему будут все кричать «молодец», и он, довольный, сядет на место. Но он может выйти на сцену и «пых-пых», и ни одного слова не сказать, и получит внимания в тридцать раз больше, чем тот, который рассказал. И все его будут жалеть, и он сопли выпустит, слёзы выпустит, будет жевать это, и будет этим жить, это способ защиты, способ поведения. И до десяти лет порой хватает невротического способа слабому ребёнку, чтоб спрятаться от проблем, его все жалеют, его даже за хлебом никто не посылает. Его вызвали на уроке, он сразу тут же замолчал, «садись-садись, потом ответишь», — он уже имеет преимущества перед другими. Он свою слабость превратил в своё преимущество, но остановилось теперь его развитие. А в 10–11 лет такого способа защиты уже становится недостаточно, и тогда слабый человек может другими способами защищаться,пассивными тоже. Скажем, в газете написали письмо офицера, что ему три месяца не платят зарплату и он не может накормить детей, поэтому он уходит из жизни.Взял и застрелился. Он поступил как слабый человек, радикально разрешил для себя проблему: бац — и его нет. Другой слабый человек, когда ему плохо, трудно,у него многое не получается, он даёт депрессию, галлюцинации, бред, реактивные состояния, и прячется у нас в психбольнице здесь, 5–7 лет живёт. А мама ходит его кормит из клювика в клювик, а он даже не спрашивает, откуда она еду берёт,он поступил как слабый человек. Третий слабый человек выставил впереди себя невроз, и спрятался за этот невроз, как ежик спрятался за свои колючки, и живёт теперь. Четвертый слабый человек напился, нанюхался, наширялся, у него улыбка на лице, ему хорошо. Он ни за что не отвечает, ему не надо ходить в институт,не надо ночью сидеть заниматься, не надо девушку самую красивую любить, не надо на самую высокую гору подниматься, — он показал, что он слабый.

В том-то и дело, что мы должны из своих детей воспитать победителей, ане побежденных, они должны накопить опыт побед, а не опыт побежденного.Невротик, алкоголик накапливает опыт побежденного, и это воспитание, это социология».

В исследовании судеб наркоманов методом биографического интервью [5]большинство респондентов рассказывали о том, что родители их баловали,задаривали дорогими подарками. «Выполнялись все мои желания», «у меня первого появлялись самая модная одежда, радиоаппаратура», «в нашем доме был закон: для ребёнка — всё!». Так построенные отношения, по всей видимости, формировали у ребёнка своеобразный «паралич воли», неумение сопротивляться соблазнам, особое отношение к своим желаниям: они должны выполнятся. Подобный тип отношений часто встречается в состоятельных семьях, в которых родители заняты своими проблемами, а недостаток внимания ребёнку «компенсируют» подарками и деньгами.Некоторые такие респонденты, описывая первую пробу наркотиков, говорили: «Мне захотелось, во что бы ни стало, попробовать, прямо закортило». Незнание с детства слова «нет» создало иллюзию вседозволенности в жизни, особое отношение к запретам и ограничениям: их можно нарушать. Один из опрошенных сформулировал это так: «Я по жизни такой. Если мне чего-либо захотелось, я обязательно сделаю. Если я вижу цель, то не вижу препятствий».

Эксперты настаивали на том, что родители должны уделять внимание своим детям, стремиться организовать свободное время подростка в соответствии с его интересами, приобщать ребёнка к здоровому образу жизни, «чтобы у него не было свободного времени, потому что многие поступки плохие совершаются именно от скуки. Когда ребёнок не имеет каких-то определённых интересов, когда он не знает, чем себя занять, то это очень рискованная ситуация».

«Чтобы защитить от наркотиков, надо просто заинтересовать ребёнка чём-то совсем другим. Интересоваться, быть внимательным к ребёнку, что ему интересно.Не навязывать ему что-то своё, как делают зачастую родители. Я знаю как родители: « Ты должен пойти вот туда, ты должен заниматься этим». Ребёнок никому ничего не должен на самом деле. Ребёнку лучше дать занятие по интересам,чтоб он был счастлив. И, конечно, всегда подогревать это. Больше общения, брать с собой ребёнка в те интересные места, где ему будет нравиться. И как можно меньше бывать в компаниях, где могут и курить, и ругаться, и пить».

«Главное, — когда недостаток любви, и если родители не смотрят, чем увлекается их ребёнок. То есть на каком-то этапе, где-то в 12 лет, уже нужно,безусловно, смотреть, с кем он связан, какой круг общения, и безусловно, со своей стороны как родителя проявлять особенную заботу и внимание, постараться его отвлечь, найти ему какое-то занятие, проследить, привить к этому любовь своим отношением».

«Многие вообще не замечают и по сегодняшний день, есть дети, которые освободились от наркотиков, а родители не знают. У меня есть несколько таких человек. Так много таких, да. Родители эти в основном настолько небрежно относятся к своим детям, что я так понимаю, что они им не нужны. Если уже она освободилась, уже ходит в церковь, уже свободна, и только потом она говорит:«Мама, я же кололась!», или «Папа, я кололся!», а родители по-настоящему узнают, что они были наркоманами. Это ж понятно, что та самая причина, что детине нужны им были. Просто проблемы были важнее какие-то, но не воспитание детей.Может финансовые проблемы, больше заработать, обеспечить на жизнь более облагораживающую. Хотя гибнет ребёнок. Ну, это всё зависит от родителей, толькоот родителей».

По мнению экспертов, трудно выделить какой-либо тип семей, относящихся к«группе риска» наркомании. Проблема наркотиков может затронуть как богатые, таки бедные семьи, разница лишь в том, что дети из богатых семей употребляют дорогие наркотики, а дети из бедных семей — те, что дешевле. Однако если родители курят, имеют пристрастие к алкоголю и наркотикам, это делает более вероятным аддиктивное поведение детей.

«Конечно, если родители алкоголики, если родители наркоманы, тогда в этой семье намного больше риска, что их ребёнок тоже будет злоупотреблять спиртными напитками, будет употреблять алкоголь. Если, например, в семье все курят, если девочка или мальчик видят, что мама курит, папа курит, старший брат курит, старшая сестра курит, ребёнок уже считает это чем-то обычным. Естественно, такой подросток курит рано, уже в 10–12 лет. Таким образом, первый фактор риска — дурной пример родителей. Те практические стереотипы, которые ребёнок видит в течение жизни, они легко подхватываются, схватываются,усваиваются детьми, особенно в раннем детском возрасте, в подростковом возрасте. И потом даже родители не могут понять. Они ведь всё улавливают, даже позы, например, как сидят за столом, а если присмотреться, так они отражением родителей получаются. Кроме того, если родители алкоголики-наркоманы, то они,естественно, не могут нормально уделять внимание своим детям. 10–15 лет назад для нас это было не так актуально: дети наркоманов. В 85-й, 86-й годы не было такого, чтобы мы видели, что отец — наркоман, и ребёнок — наркоман, сейчас же такие случаи есть. Раньше мы видели только алкоголизм: папа — алкоголик и ребёнок — алкоголик, то сейчас уже есть такие случаи: папа — наркоман, дядя —наркоман, ребёнок — наркоман. Есть уже пациенты — потомственные наркоманы,наркоманы, выросшие в семье наркоманов, подростки, которым сейчас 15–16 лет, у которых родители были наркоманами».

«А бывает и полная семья, и благополучная семья во всех отношениях, но опять же уделяли мало внимания, потому, что папа зарабатывает деньги, там какой-нибудь крупный предприниматель, тоже там чуть ли не круглосуточно. Мама тоже ребёнка особо не замечает. Потом с одной стороны хорошо, что семья богатая, обеспеченная, а с другой стороны дают подросткам без контроля деньги. Т. е. есть возможность купить наркотик. Куда их ещё тратить? Ну, сходил в бар, на дискотеку, теперь ещё это попробую. Попробовал раз-два и пристрастился.Всё должно быть со стороны семьи под контролем. Моё мнение, что папа с мамой должны знать, куда идёт ребёнок, в какую компанию, знать, с кем он общается».

«К нам привёл преподаватель юридического института своего сына. Сын учился за границей, они его отправили школу кончать в Лондоне. Сюда приехал,папа его в свой юридический институт устроил на первый курс. Ребёнок сейчас на втором курсе, но на занятия не ходит. И, наконец, папа увидел, что сын токсикоман. Пожалуйста, только два года! Так папа же с высшим образованием, ему и в голову не приходило такое. А мама работает в милиции, крупный милицейский чин. И мама говорит: «Что с ним делать?» Я говорю: «Мама, бросайте работу,берите наручники, пристёгивайте к себе, и ходите вместе, вдвоём кругом. То, что вы раньше не делали. Вы сына даже в Лондон отправили, чтоб им не заниматься. Аему нужна любовь, внимание, ласка, одобрение, поощрение, совместная деятельность, у него этого не было».

Практически все опрошенные родители наркоманов в прошлом не считали проблему наркомании актуальной для города, не ощущали её близости. Они не знали симптомов наркомании, не обсуждали эту проблему с детьми и не представляли,куда можно обращаться за информацией и помощью. Они ошибочно считали, что эта беда не может случиться с их детьми, обосновывая это рядом стереотипов:

«В то время, когда наркомания только начиналась в нашей стране, в1980–1981 гг., я работала учителем в школе. У нас проводили беседу, какразличать наркоманию, как отличать, и я думала, как хорошо, что у меня дочка,ведь наркомания — это удел мальчишек. Какая глупая я была!»

«Меня на это не тянуло никогда, а чего его должно тянуть?»

«Я старалась заострять внимание, чтобы он не пил. Что такая беда ещёбудет — я не думала».

«Нет, не говорила я с ним о наркотиках. Он всё прекрасно этознает».

«О наркотиках я с ним не говорила ни в детстве, ни в старших классах.Это же и так понятно. Я не думала, что это может его касаться»

«О наркотиках мы с ним в детстве не говорили никогда. Почему? Я думал,что он достаточно разумный, чтобы не употреблять это дело».

«О наркотиках не говорили, так как я сама ничего о них незнала».

«Разговоров о наркотиках не было, потому что это было в 1999 г., иникакой информации не было».

Не владели информацией о наркотиках даже те из родителей, которые работалиучителями и по роду деятельности должны были бы сами нести эти знания и детям,и их родителям.

Уровень информированности родителей о наркотиках все опрошенные экспертытакже оценивают как недостаточный. Родителям не хватает знаний, они не могутграмотно беседовать с ребёнком на данную тему, не могут вовремя определить, чторебёнок пробовал наркотики, и принять соответствующие меры.

«Родители плохо информированы о наркотиках. Статистики у меня такойточно нет, но если подросток попробовал наркотик, т. е. состоялосьзнакомство с наркотиком, то обычно проходит где-то около года, пока родителиначинают догадываться. А потом получается, что у него та же среда, круг друзей,и он начинает злоупотреблять. А бывает и сразу: раз попробовал, два и пошло, игде-то через 2–3 недели или месяц уже ежедневно и зависим от наркотиков.Т. е. обычно где-то около полугода, как рассказывают. А узнают родителипо-разному: которые более так замечают, что состояние какое-то не такое —сонливость, потерял интерес к тому-то — проходит обычно не год, а когда колетсяуже месяц-два. Родители замечают: «Что такое?» «Да, я просто сонный или тампоругался с кем-то».

«…и не хватает знаний, и не замечают вовремя по поведению ребёнка, чточто-то немножко не так. Потому что если человек работает или на заводе, или вкаком-то учреждении не медицинском, то откуда ему знать? Я ещё не сталкивался стаким, чтобы как-то более-менее подробно рассказывали по телевидению, или ещёгде-то. Рекламу я видел тампаксов, зубной пасты, чего угодно, но чтобырассказывали вот это всё: признаки, какие дети могут быть и т. п., я невстречал, чтоб было такое. Поэтому вполне возможно, что не хватает знаний.Знают, что такое наркотики, знают, что это плохо, но как это заметить наребёнке, я думаю, мало кто знает».

«Наркотическое действие трудно определить незнающему человеку. Внешнепоначалу мальчик или девочка могут выглядеть, в общем-то, нормально, особенно,если это действие героина, то он просто спокоен. Он может быть настолькообходительным и вежливым со своими родителями. Единственно, что его можетвыдавать, то это глаза, в которых маленький зрачок. Но это ж надо ему заглянутьв глаза. Наркоманы обычно очень технично отводят взгляд в сторону, родителиничего не замечают. То есть зачастую не хватает знаний у родителей, чтобыопределить. Просто если по себе судить, сейчас я знаю. Я, допустим, за километрих вижу, мне не надо в глаза смотреть. Я просто знаю их походку, стойку и т.д., все жесты наркоманов. Конечно, родители, которые не посвящены в это, даженичего не видели и не слышали, конечно, им трудно определить. Идёт такая играхорошая актёрская, то есть каждый наркоман — хороший актёр. Вот чему учатнаркотики, так это хорошо обманывать».

Недостаточная информированность родителей о наркотиках и их действииприводит к нерезультативному контролю: в семьях очень долго не моглираспознать, что ребёнок употребляет наркотики. Их «водили за нос» от полугодадо двух и более. И это не случайно. Как сказала одна мама: «Меня обмануть несложно». Практически все родители считали, что у них были близкие идоверительные отношения с детьми, но в какой-то момент оказывалось, что этостало заблуждением.

«Мы заметили, что ребёнок употребляет наркотики, когда уже было поздно,он уже был на системе, в глубокой зависимости», «мы увидели уже, когда вся рукабыла заколота, там уже дальше скрывать было нечего», «И узнала я об этом, когдаон мне сам сказал. И на этот момент он уже регулярно каждый день потреблялнаркотики…»

«Какое-то помрачение, у него не было никаких желаний: ни работать, ниучится, ничего-то делать. А только спать, смотреть телевизор и читать. Японимала, что с ним что-то творится. Думала, может ему нужна женщина, ну, малоли?»

«Говорил, что пива с друзьями выпил. Единственное что — из домапропадала сода. Я спрашивала, а он говорил, что он чего-то мыл, чистил. Ужепотом, когда узнала, что он употребляет наркотики, я стала догадываться, чтоони как-то это используют в приготовлении или очищают им что-то».

«Я никогда за ним этого не замечала. В доме он этим, естественно, незанимался. Я относила этот его странный вид за счёт того, что он выпил, я недумала, что это наркотики. Я думала, он выпивший, хотя запаха нет».

«Он был в каком-то перевозбуждённом состоянии, какое-то неудержимоевеселье, что ли. Он мог сутками не спать. Мало того, я заметила, что стал оченьсильно худеть. Мамы всегда стараются покормить, чтоб он был в нормальном виде.Он моментально похудел, он высох. Я говорю: «Ты болен». А потом он мнепризнался: «Мне нужно лечь в больницу, срочно»…

«Я заметил, что он стал пассивным. И потом я заметил, что он приходит нев гости, а за деньгами. Он приходит, говорит: «Дай денег». Причины приводилтакие веские».

«Поздно приходил, смотрел телевизор, и было такое ощущение, что онничего не видит и не слышит. Отсутствующий взгляд. Спал без конца: утром иднём, а ночами не спал. Вроде всё в порядке: где-то гулял. А мене говорил, чтодаже курить брошу».

Массовый опрос родителей г. Харькова показал, что, с одной стороны, родителипонимают всю серьёзность проблемы наркомании: 92% опрошенных считают наркоманиюсерьёзной проблемой для города. Однако угрозу наркомании для своих детейродители воспринимают не столь адекватно: 48% родителей считают, что этапроблема их детям не угрожает, и лишь 30% признают эту опасность.

Интересны представления родителей о том, откуда их дети черпают информацию онаркотиках. В числе наиболее актуальных источников информации назывались СМИ(61%), родители (мать — 48%, отец — 14%), учителя (45%) и друзья (44%). Опросучащихся, проведённый Национальным университетом внутренних дел [6], даётдругую картину: на первом месте СМИ (84%), на втором — друзья (78%), и напоследнем — родители (53%)¹. Можно заметить, что родители недооцениваютвлияние СМИ и друзей ребёнка на его представление о наркотиках. Напомним, что СМИпрактически не подают информации, препятствующей пробе наркотиков.

Таблица 1

Мнения родителей о необходимости профилактическихбесед

Суждения	Согласен, %	Не согласен, %
Родители могут не беседовать с ребёнком о наркотиках,т. к. это делают учителя	12	88
Достаточно один раз поговорить с ребёнком о наркотиках ибольше не возвращаться к этой теме	19	81
С детьми лучше не говорить о наркотиках, чтобы не возбуждатьинтерес к ним	11	89
Беседы родителей мало влияют на решение подростка попробоватьнаркотик	23	77
Мой ребёнок знает о наркотиках больше меня, ничего нового яему сказать не могу	28	72
Большинство родителей не знает, как говорить с детьми онаркотиках	56	44

Подавляющее большинство опрошенных родителей полностью осознаютнеобходимость бесед с детьми о наркотиках: 88% опрошенных согласны, что сдетьми необходимо говорить о наркотиках, не надеясь, что это будут делатьучителя (см. табл. 1). Но при этом 56% опрошенных сетуют: большинствородителей не знают, как проводить такие беседы.

Нужно отметить, что среди родителей достаточно распространены опасныезаблуждения, о которых с горестью рассказывали родители наркоманов. Так, 28%опрошенных родителей согласились с суждением «мой ребёнок знает о наркотикахбольше меня, ничего нового я ему сказать не могу»; 23% — с суждением «беседыродителей мало влияют на решение подростка попробовать наркотик»; 19% — ссуждением «достаточно один раз поговорить с ребёнком о наркотиках и больше невозвращаться к этой теме»; 11% — с суждением «с детьми лучше не говорить онаркотиках, чтобы не возбуждать интерес к ним».

Таблица 2

Тематика профилактических бесед с детьми

Обсуждались ли	Да, %	Нет, %	ЗО, %
Эффект, который наркотики оказывают на организм	62	32	6
Опасность и последствия употребления наркотиков	82	17	1
Кто и как может предложить наркотики	54	38	8
Как отказаться от предложения попробовать наркотики	44	47	9
Опасность общения с людьми, употребляющими наркотики	63	34	3

Тот факт, что многие родители не знают, как и о чём говорить с детьми онаркотиках, подтверждает следующий результат (см. табл. 2). Одних разговоров обопасности употребления наркотиков, которые ведут со своими детьми 82%опрошенных родителей, явно недостаточно для предотвращения первой пробынаркотика. Без обсуждения остаются важные темы, которые вырабатывали бы у детейреальные поведенческие навыки и установки по отношению к наркотикам: лишь 44%родителей обсуждали с детьми, как отказаться от предложения попробоватьнаркотики, 53% — кто может предложить им наркотики, 62% — эффект, оказываемыйнаркотиками на организм, 63% — опасность общения с людьми, употребляющиминаркотики.

Опрос также показал низкую информированность родителей о том, как выглядятнаркотики, и о симптомах их употребления. Это наглядно показывает рис. 1.Несомненно, если родители не обладают информацией об основных видах наркотиков,то они не смогут дать такую информацию детям. В лучшем случае, разговоры будутидти о наркотиках вообще, и родители рискуют выглядеть дилетантами в глазахсвоих «подготовленных» друзьями детей. И самое главное, родители не смогутраспознать наркоманов в окружении своего ребёнка, а также на раннем этапеопределить, что ребёнок употребляет наркотики. Так, например, об одном изпопулярных наркотиков — «экстази» — слышали 47% опрошенных родителей и лишь 9%знают симптомы его употребления. Лучше всего родители знакомы с тем, каквыглядит конопля (37%) и чифир (60%), симптомы употребления этих же наркотиковзнает ещё меньше родителей — 23% и 22% соответственно. Распознать симптомыупотребления маковой соломки и кокаина могут лишь 14% опрошенных родителей,транквилизаторов — 12%, ЛСД — 10%, барбитуратов — 8%, амфетамина, фенамина —7%. Отцы больше матерей знают о наркотиках, о том, как они выглядят, исимптомах их употребления. Так, например, лишь 13% матерей знают симптомыупотребления вытяжки маковой соломки, среди отцов — 34%. Среди матерей,представляющих, как выглядит экстази, — 15%, среди отцов — 36%.

Рис. 1. Информированность родителей о видахнаркотиков

Хотя практически все родители понимают опасность регулярного употреблениянаркотиков, 20% опрошенных родителей уверены, однократное употреблениенаркотиков не опасно. Уровень информирования о наркотиках не зависит от уровняобразования родителей. 20% отцов считает, что употребление марихуаны не опасно,среди матерей таких только 7%.

Большинство родителей не заблуждаются, считая, что наркотики одинаковоугрожают как девочкам, так и мальчикам, как хорошо обеспеченным, так иматериально неблагополучным семьям.

Что знают родители о приобщении к алкоголю, наркотикам, курению своих детей?58% опрошенных родителей считают, что их дети пробовали курить, 59% — что детипробовали алкоголь и 3% — наркотики. Совпадает ли это с ответами детей нааналогичный вопрос? По результатам опроса, проведённого кафедрой общейсоциологии Национального университета им. В. Н. Каразина в 2000 году[7], пробовали курить 73% детей, пробовали алкоголь — 91%, наркотики — 20%. Каквидно, поведение учащихся существенно отличается от того, каким егопредставляют родители. Различаются также ответы родителей и детей на вопрос орегулярном курении, употреблении алкоголя и наркотиков. 40% опрошенных детейкурят, 75% — употребляют алкоголь и 6% — наркотики. По мнению родителей, 14%детей курят, 12% — употребляют алкоголь и 1% — наркотики. Очевидно, чтородители не владеют полной информацией о своих детях.

Несколько лучше родители представляют, что происходит с друзьями их детей. Вэтом выражается психологический феномен — «предрасположенность в пользу своегоЯ», т. е. тенденция воспринимать себя и своих близких более благосклонно.[8] По ответам родителей, 82% детей имеют друзей, которые курят, 57% —употребляют алкоголь и 15 % — наркотики. По ответам детей, 88% имеют друзей,которые курят, 90% — употребляют алкоголь и 39 % — наркотики.

Как видно, различия между мнением родителей и детей достаточно большие. Этоподтверждают и ответы учащихся. 27% подростков, которые курят, ответили, чтородители не знают об этом; 12% скрывают от родителей факты употребленияалкоголя и 76% — наркотиков. Кроме того, 39% детей дружат с теми, ктоупотребляет наркотики, и только 15% родителей об этом догадываются. А ведь поданным опроса, 87% детей, у которых есть друзья, употребляющие наркотики, тожепробовали их.

Интересно также сравнить оценки взаимоотношений между детьми и родителями.59% родителей оценили как доверительные отношения между отцом и ребёнком, и 88%— между матерью и ребёнком. Ответы детей значительно отличаются: лишь 26% детейоценили как хорошие отношения с отцом и 42% — с матерью. Напомним, что интервьюс родителями детей-наркоманов показали, что практически все они считали, чтомежду ними и детьми были достаточно доверительные отношения, но в какой-томомент оказывалось, что это не так.

Надо сказать, что отношения между детьми и родителями играют большую роль впрофилактике наркомании. Особенно важны отношения с матерью. По результатамопроса подростков в целом по всему массиву данных 20% пробовали наркотики, носреди тех, кто оценил отношения с матерью как плохие, попробовали наркотики уже42%. Характер отношений с отцом не оказывал такого влияния на решение подросткапопробовать наркотик. Притом, что отцы информированы о наркотиках лучше, материвсё же оказываются более значимым источником информации о наркотиках для детей.Данный факт говорит о том, что отцы недостаточно участвуют в воспитании детей.Таким образом, более активное участие отцов в воспитании детей являетсярезервом в профилактике наркомании.

Подведём итог. Семья имеет большой потенциал в предотвращении приобщенияребёнка к наркотикам. Правильное воспитание должно формировать ответственнуюсамостоятельную заинтересованную личность со сложившимися ценностями-целями,жизненными планами, здоровыми способами получения удовольствия, собственнымопытом побед и уважением к себе. Родители должны поддерживать доверительныеотношения с ребёнком, но в то же время постоянно контролировать его поведение,избегая гиперопеки. Необходимо знать окружение подростка и уметь вовремяраспознать у приятелей признаки употребления наркотиков. Кроме того, родителидолжны обсуждать с ребёнком проблемы наркомании, рассказывать о видахнаркотиков и их воздействии на организм; о решающей роли первой пробы наркотикана пути к наркозависимости; об опасности общения с людьми, употребляющиминаркотики; о том, где, кто и как может предложить наркотики; о том, какотказаться от предложений «присоединиться». Такие беседы должны проводитьсяпостоянно, так как чувство опасности может со временем притупляться, вособенности, если подросток общается со сверстниками, употребляющими наркотики.При правильном воспитании ребёнка, при его полной информированности обопасности приобщения к наркотикам, родительский контроль подкрепляется, а современем полностью замещается, самоконтролем человека, ценящего здоровый образжизни.

Это идеал. Реальная роль семьи, как показало исследование, заметноотличается от идеальной. Ей характерны: недостаток внимания детям; неумениеправильно воспитать самостоятельную целеустремлённую личность, ценящую здоровыйобраз жизни; недостаточный родительский контроль; неумение поддерживатьдоверительные отношения с ребёнком; непонимание и неуважение интересов ребёнка;недостаточная информированность родителей о наркотиках; пребывание в пленузаблуждений относительно опасности приобщения к наркотикам своего ребёнка,относительно его поведения и отношения с родителями.

Проведённое исследование ещё раз подтверждает необходимость разработки нанациональном и местном уровне программ информационно-разъяснительной работысреди родителей. Такое информирование потребует объединения усилий различныхгосударственных структур, органов местного самоуправления, различныхобщественных организаций, научных учреждений, СМИ, церкви, учебныхзаведений.

1. Необходимо разработать действующие механизмы информирования и повышенияуровня педагогических и психологических знаний родителей.
2. При комитетах по делам семьи и молодёжи должна быть организованаконсультативная помощь родителям по вопросам воспитания детей и профилактикинаркозависимости.
3. Необходимо организовать широкое информирование родителей:
   • об опасности употребления любых видов наркотиков;
   • о необходимости обсуждения данной проблемы с детьми;
   • о том, в каком возрасте, каким образом проводить эти беседы и какие темынеобходимо обсуждать;
   • о современных наркотиках (с учётом региональной специфики), их действии наорганизм и о том, как они выглядят;
   • о симптомах употребления наркотиков;
   • о недопустимости пробы наркотика;
   • об опасности общения с людьми, употребляющими наркотики.
4. Разработать и напечатать большим тиражом информационные материалы дляродителей, которые должны бесплатно раздаваться через школы и родительскиекомитеты.
5. Использовать потенциал школ в проведении информационно-разъяснительнойработы среди родителей. Подготовить учителей к проведению индивидуальных игрупповых собеседований с родителями, нуждающимися в консультировании.
6. Информировать родителей через СМИ, используя разные формы подачи материала:образовательные программы и фильмы, круглые столы, телевизионные форумы,социальную рекламу.
7. Очень важно организовать активность самих родителей на уровне школы,микрорайона в виде становления и поддержки таких общественных движений как«Родители против наркотиков».

Литература

1. Свеженцева Ю. А. Социокультурные аспекты приобщения к наркотикам:качественный анализ проблемы // Молодёжь и наркотики (социологиянаркотизма) / Под ред. В. А. Соболева, И. П. Рущенко. —Харьков: Торсинг, 2000. — С. 124–127.
2. Головченко Д. А. Роль прессы в профилактике наркомании// Методологія, теорія та практика соціологічного аналізу сучасногосуспільства: Збірник наукових праць. — Харків: ХНУ, 2001. — С. 552–556.
3. Свеженцева Ю. А. Социокультурные аспекты приобщения к наркотикам:качественный анализ проблемы // Молодёжь и наркотики (социологиянаркотизма) / Под ред. В. А. Соболева, И. П. Рущенко. —Харьков: Торсинг, 2000. — С. 124–125.
4. Личко А. Е. Подростковая наркомания — М, 1983. —С. 85–90.
5. Свеженцева Ю. А. Социокультурные аспекты приобщения к наркотикам:качественный анализ проблемы // Молодёжь и наркотики (социологиянаркотизма) / Под ред. В. А. Соболева, И. П. Рущенко. —Харьков: Торсинг, 2000. — С. 100–101.
6. Ярмыш А. Н., Соболев В. А.,Сердюк А. А. Политико-правовая иметодологическая основа профилактики аддиктивного поведения в Украине иХарьковском регионе // Молодёжь и наркотики (социология наркотизма) / Подред. В. А. Соболева, И. П. Рущенко. — Харьков: Торсинг,2000. — С. 285.
7. Підліток у великому місті: фактори та механізми соціалізації / Під ред.Л. Г. Сокурянської. — Харків, 2000. — С. 160–162.
8. Майерс Д. Социальная психология. — СПб, 2000. — С.93.

---

Примечание

1. Опрос проведён в 1999 г. среди учащихся 40 учебных заведений г. Харькова:школ, ПТУ, техникумов и вузов, N = 1000.

@темы: Вопросы и ответы, Наркология on-line

---

Тезисно

[Susanin]

Недавно в свет вышла статья одного английского ученого, который сравнивал вред наносимый ПАВ. Статья была весьма пафосной и претендовала на сенсационность (хотя ничего особо нового там не было).

Ну и естественно тут же вылезли сторонники легалайза так называемых "легких" наркотиков (хотя наркотики не бывают легкими или тяжелыми, они просто действуют по разному, ну да ладно опустим).
Ну и как всегда их основными аргументами было:
1. Что запрет не решает проблем
2. Запрет приводит к тому что это приводит к росту криминала
3. Когда человек пробует коноплю (или другие "легкие" наркотики) и не чувствует последствий, то у него происходит когнитивный диссонанс с тем что говорили раньше (мол попробуешь и сразу станешь наркоманом), ну и человек переходит на более тяжкие наркотики.
4. У человека должно быть право выбора

Остальные аргументы варьируются.
В принципе, я так много писал на эту тему, что лень повторятся. Поэтому буду отвечать тезисно

1. Запрет не решает проблему употребления.
Да согласен, запрет не решает всех проблем, но это не значит что их решает легализация. Вот алкоголь и сигареты разрешены, и что от этого их меньше употребляют? В то же время опыт введения сухого закона в нашей стране, показывает что количество злоупотребляющих алкоголем уменьшилось

2. Запрет приводит к росту криминала
Да я согласен, наркомафия существует, и отрицать - это глупо. Но так же глупо ждать, что легализация наркотиков, уберет эту мафию. Для примера возьмем легальные ПАВ. Количество левого алкоголя в нашей стране просто зашкаливает. Бабки самогонщицы есть практически в каждой деревне, а левым алкоголем из Кавказских республик, заставлены полки всех магазинов. Да и количество левых сигарет не меньше.
Давайте будем реалистами, Россия страна контрафакта. У нас очень легко купить "левые" диски, "левый" алкоголь, "левую" одежду, "левую" колбасу (в смысле не из мяса, а из сои и мела). Да что там, у нас в стране продают "левые" запчасти для самолетов (и заметьте, далеко не всегда покупатели знают, что продукт который они купили - левый). И считать что с легализованными наркотиками, все будет по другому, ну по меньшей мере наивно

3. Когда человек пробует коноплю (или другие "легкие" наркотики) и не чувствует последствий, то у него происходит когнитивный диссонанс с тем что говорили раньше (мол попробуешь и сразу станешь наркоманом), ну и человек переходит на более тяжкие наркотики.

Абсолютно согласен. Но причина тут не в запрете ПАВ, а в том что ведется неправильная профилактика.
Вспомните свое детство, разве вам ни разу не говорили что алкоголь вреден и что он вызывает зависимость? И тем не менее большинство его пробовало и с удивлением обнаруживало, что зависимости нет. И таки да это тоже приводит к разрыву шаблонов.
И уж тем более к когнитивному диссонансу приводит ситуация когда родители запрещают ребенку курить, а сами смолят как паровозы. Так что причина здесь не только и не столько в законодательном запрете на ПАВ, а в том как ведется профилактическая работа

4.У человека должно быть право выбора
Да я согласен право выбора должно быть. Но давайте подумаем вот над чем. До определенного возраста, в следствии определенных психологических особенностей, человек не в состоянии сделать адекватный выбор (да, да, я сейчас про детей и подростков), а легализация повысит доступность этих ПАВ для данной группы населения (если мне не верите посмотрите, сколько на улице подростков пьют алкоголь и курят сигареты).
Далее у нас и так есть разрешенные ПАВ, и нет смысла разрешать дополнительные.

@темы: Вопросы и ответы

---

Профилактика в школах VII вида

[Susanin]

С международной научно-практической конференции "Проблемы социально-психологической безопасности в современном обществе.

Один из авторов я

Коррекция индивидуально-психологических факторов риска формирования аддиктивного поведения у подростков обучающихся в школе VII вида.

Авторы: Ратнер Л.А., Волошенюк Т.П.

Одной из наиболее важных социальных проблем современной системы образования является проблема профилактики злоупотребления ПАВ. Эта же проблема является весьма актуальной и для системы специального образования РФ. В частности, весьма остро стоит вопрос профилактики аддиктивного поведения подростков, обучающихся в школе VII вида. Подростков, обучающихся в школах VII вида и имеющих диагноз «задержка психического развития» различного генеза, можно определить как группу риска по формированию аддиктивного поведения. Так, помимо биологических факторов риска, таких как основной диагноз – нарушение интеллектуального развития, и наличия сопутствующей патологии (минимальная мозговая дисфункция, синдром гиперактивности), у подростков, обучающихся в школе VII вида, можно выделить и наличие ярко выраженных индивидуально-психологических факторов риска. Психологические особенности детей с задержкой психического развития, их эмоциональные, когнитивные и личностные особенности могут и должны являться мишенями для профилактического воздействия. Коррекционное образовательное учреждение обладает уникальными возможностями и, соответственно, большим потенциалом для проведения профилактической деятельности. В частности, оно имеет огромное влияние на формирование личности ребенка, обладает целым рядом механизмов воздействия на семейную ситуацию и специалистами, которые при наличии методической базы могут проводить эффективную превентологическую работу.

Однако, зачастую, при проведении профилактических мероприятий нарушаются принципы профилактики, используются неэффективные модели профилактической деятельности, не учитываются клинико-психологические особенности детей и специфические факторы риска развития аддиктивного поведения. Также проблемой, мешающей повышению эффективности профилактической работы в коррекционных образовательных учреждениях, является то, что проблема профилактики злоупотребления ПАВ в школа VII вида недостаточно освещена в современной литературе. Публикации, освещающие факторы риска злоупотребления ПАВ и методические пособия с програмами, адаптированными для учащихся коррекционных школ, единичны и труднодоступны.

В литературе можно обнаружить лишь единичные монографии и публикации по данной теме, среди которых издания Шипицыной Л.М., Шпилени Л.С., Гусевой Н.А., Густышкина А.Л. [1;2]

Исследования Н.А. Гусевой [2] показали что:

*

Дети с ЗПР больше интересуются психоактивными веществами - чаще используют наркосленг и описывают способы употребления ПАВ;

*

Недооценивают последствия потребления - не считают опасной первую пробу, считают личность аддикта привлекательной, не знают или игнорируют последствия злоупотребления
*

Дети с ЗПР более терпимо относятся к потребителям ПАВ, при этом наиболее позитивное отношение у детей с ЗПР к потребителям алкогольных напитков;
*

Дети с ЗПР чаще соглашаются попробовать алкоголь в тестовой ситуации;
*

Приобщение к табаку и алкоголю у детей с ЗПР в основном происходит под давлением сверстников и ситуациях предложения ПАВ родителями.

Наше исследование показало, что для подростков обучающихся в школе VII вида характерны следующие индивидуально-психологические факторы риска формирования аддиктивного поведения:

*

Низкий уровень страха самовыражения, связанный с низким уровнем критичности;
*

Проблемы и страхи, связанные с учителями,
*

Низкий уровень доверия к окружающим,
*

Высокий уровень физической агрессии как характерной формы выражения агрессивности;
*

Потребность в контейнировании агрессии

Так же наше исследование, показало, что у подростков обучающихся в школе VII вида присутствуют следующие микросоциальные факторы риска: они больше интересуются психоактивными веществами; проживают в более асоциальной среде;

Все перечисленное выше делает актуальным проведение программы профилактики аддиктивного поведения в экспериментальной группе

С помощью корреляционного анализа мы определили следующие мишени коррекционного воздействия: агрессивность, страх несоответствия чужим ожиданиям, страх переживания социального стресса, страх самовыражения.

Следующим этапом нашей коррекционной работы стала разработка авторской программы профилактики злоупотребления ПАВ.

Наша программа основывается на концепции «Навыков жизни». Под жизненными навыками понимаются те навыки личностного поведения и межличностного взаимодействия, которые позволяют развивать позитивную адаптацию к социальной среде, контролировать и направлять свою жизнь и вносить изменения в окружающую среду в соответствии с интересами и потребностями. Суть этой модели сводится к развитию навыков самоэффективности (которые предполагают собой умение осознавать свои способности и выстраивать поведение, соответствующее специфической задаче и ситуации) и формировании психологической невосприимчивости к вредным социальным влияниям.

Соответственно задачами такой профилактики можно назвать: развитие творческого и критического мышления; формирование и развитие навыков рефлексии; формирование и развитие навыка принятия ответственных решений; формирование и развитие навыков эффективной коммуникации; и формирования уверенного поведения в стрессовой ситуации.

Кроме того, в программу были введены занятия, направленные на коррекцию установок относительно потребления ПАВ.

Учитывая индивидуально-психологические особенности подростков обучающихся в школе VII вида, для решения поставленных задач мы использовали следующие методы психолого-педагогического воздействия: игротерапия, арт-терапия, сказкотерапия.

Для оценки эффективности программы нами было обследовано две группы подростков, обучающихся в школе VII вида численностью 12 (экспериментальная группа) и 14 человек (контрольная группа). Возраст испытуемых от 13 до 14л.

В результате повторной диагностики мы выяснили, что в экспериментальной группе произошли следующие изменения:

*

Достоверно снизились показатели по шкалам «страх несоответствия чужим ожиданиям» (p<0,04) и «страх ситуации проверки знаний» (p<0,03)
*

Отмечается тенденция по увеличению показателей по шкале «страх самовыражения»
*

Достоверно снизились показатели по шкалам «агрессивность» (p<0,02) и «физическая агрессия» (p<0,02)

Это выражается в том, что: подростки из экспериментальной группы, стали меньше ориентироваться на мнение окружающих, и в то же время они стали, более, критично относится к себе в ситуациях самопрезентации. Так же они стали менее агрессивны, и они стали реже проявлять свою агрессивность через физическую агрессию. Следует отметить, что в контрольной группе достоверных изменений нет.

Повторное исследование структуры факторов риска аддиктивного поведения показало что достоверных изменений нет ни в контрольной, ни в экспериментальной группе. В тоже время мы считаем необходимым, обратить внимание на то что: у подростков из экспериментальной группы снизилась выраженность установок на злоупотребление ПАВ, и количество злоупотреблявших подростков в экспериментальной группе не увеличилось.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

*

Подростки обучающиеся в школе VII вида, водят в группу повышенного риска формирования аддиктивного поведения;
*

Для учащихся школы VII вида высокую значимость имеют микросоциальные факторы риска, среди которых: допустимость потребления ПАВ в семьях и асоциальная среда;
*

Среди индивидуально-психологических факторов риска у учащихся школы VII вида можно выделить: низкий уровень страха самовыражения, связанный с низким уровнем критичности; проблемы и страхи, связанные с учителями; низкий уровень доверия к окружающим; низкая сформированность антинаркотических установок.
*

Программа профилактики аддиктивного поведения, созданная с учетом индивидуально-психологических особенностей подростков обучающихся в школе VII вида и микросоциальных факторов риска формирования аддиктивного поведения – эффективна.

Мы считаем, что для получения более достоверных данных, нужно провести исследование, на более обширной выборке. Что в дальнейшем позволит увеличить эффективность профилактической деятельности в школах VII вида.

Литература

1.Гусева Н.А., Густыкин А.Л., Жданова Т.Н. Профилактика злоупотребления психоактивными веществами в коррекционных образовательных учреждениях. Учебно-методическое пособие — СПБ.: Институт специальной педагогики и психологии, 2002

2.Профилактическая работа с несовершеннолетними различных групп социального риска по злоупотреблению психоактивными веществами: рук. для педагогов, психологов, соцпедагогов/М-во образования и науки. под ред. Л. М. Шипицыной, Л. С. Шпилени М.; 2004

@темы: Наркология on-line

---

Мнение ученых

[spirit in a vacuum]

rutracker.org/forum/viewtopic.php?t=3047550

Надеюсь, что это не будет расценено, как призыв к легализации. Просто ссылка на фильм, который показывают по телевизору, каждый сам для себя пусть делает выводы в меру своей распущенности. )) Я свое мнение оставлю при себе.

upd.
Вот более полный и новый анализ с графиками и учетом различных факторов.
ссылка

@темы: Имею мнение, Ссылки, Что в мире творится

---

О терапии зависимого поведения. ликбез

[Susanin]

Я уже много писал про зависимое поведение. Про его виды, факторы риска, профилактику и многое другое. А сегодня я напишу, про проблемы в терапии зависимых.

Но для того что бы понять те проблемы, которые возникают в терапии и реабилитации зависимых, нужно разобраться в сути самого явления зависимости.

А суть зависимого поведения, заключается в том, что по сути - это симптом. Да, да, я не ошибся. То есть конечно зависимость - это хроническое заболевание, но по большому счету это поведенческий симптом, который сигнализирует, что человек находится в условиях, когда он не может удовлетворить жизненно важную потребность. И человек пытается, одну потребность, удовлетворить с помощью другой. По сути это крайний вариант психзащиты, которая носит название "замещение".

Соответственно теперь представьте себе ситуацию:
Жил был на свете интернет-зависимый мальчик Ваня. Жил он в городе герое Санкт-Петербурге. Жил он себе не тужил, рубился в интернет игры, пропускал школу, жрал перед компьютером, раз в месяц посещал ванну и было ему хорошо.
Но одним, далеко не самым прекрасным утром пришли к нему в квартиру социальные педагоги и сказали: "Собирайся Ваня, везем мы тебя в реабилитационный центр, лечить от компьютерной зависимости".

Взяли они за белые ручки и отвезли в реабилитационный центр, за городом. И занимался он там спортом, трудотерапией, общался с другими ребятами, учился и вообще развивался. Прожил о там месяц и вернулся домой.

И что он увидел дома? А дома он увидел папу алкоголика, мать которой на него наплевать, пустой холодильник. Пошел он утречком в школу, и что он там увидел? А там он увидел, что никто с ним не общается, что за материалом он не успевает. И что думает наш Ваня? А думает он так: чего то день сегодня, напряжный, нужно расслабится. А как расслабится? А в компе чуток поиграться? Ну а дальше он и уходит в "компьютерный запой".

К чему я все это пишу? А вот к чему, зависимость - это системная болезнь. А что это значит? А значит это, что работать нужно не только с зависимым, но и с его окружением (как минимум семьей).
Причем работа с семьей будет такой же сложной, а может и сложнее работы с зависимым.
Потому что созависимым, так же как и зависимым свойственны анозогнозия (отрицание собственного заболевания) и нежелание что то менять (так как они тоже имеют выгоды с того что их близкий зависим)

@темы: Вопросы и ответы

---

[Susanin]

Всех с Наступающим новым годом. Надеюсь в январе смогу вывесить сюда свою первую статью, опубликованную в сборнике тезисов по материалам Международной научно-практической конференции
"Проблемы социально-психологической безопасности в современном обществе"

---

Принудительная диспансеризация наркологических больных

[Susanin]

Возможность успешной профилактики правонарушений, основной причиной совершения которых является употребление психоактивных веществ, уже в процессе, а не только в результате лечения, выгодно отличает принудительную диспансеризацию от всех других форм принудительного лечения, включая альтернативное. Принудительная диспансеризация не имеет временных ограничений, предусматривает последовательную смену этапов, нацелена на достижение конечного результата, практически не требует дополнительных капиталовложений, исключает необходимость возложения на специалистов несвойственных им обязанностей. При этом сохраняются основные конституционные права больного наркологическим заболеванием человека.

В. Кузнецов

Дискуссия о необходимости, возможности и целесообразности принудительного лечения больных наркологическими заболеваниями в последнее время заметно активизировалась. Причем, как справедливо замечено профессором Менделевичем В. Д. [13], к дискуссии наравне с профессионалами - наркологами привлекаются непрофессионалы – представители церкви или правоохранительных органов, которые наиболее активно выступают за возврат к принудительному лечению [14]. Разрабатываемый законопроект о принудительном лечении наркологических больных [15], по совершенно непонятным причинам не подвергался обсуждению профессионального наркологического сообщества [17]. Возможно, потому, что значительная часть профессионалов считает, что принудительное лечение неэффективно [6], «настоящее состояние системы оказания наркологической помощи… вряд ли может привести к положительным результатам даже при наличии принудительного лечения» [1].

Главный нарколог России Н. Н. Иванец считает, что «принудительные методы воздействия должны принципиально отличаться от существовавших во времена «административно-командной системы» [8], но «нужно решать проблему принудительного или обязательного лечения» [7]. Профессор Клименко Т. В. опирается не только (хотя и преимущественно) на аргументы политического и социального характера, но и приводит медицинские и психологические научные факты (анозогнозия, психологические особенности зависимой личности) при обосновании необходимости применения недобровольных мер медицинского характера для лечения наркологических заболеваний [9]. Высказывается мнение о необходимости обязательного лечения «некоторых категорий пациентов, не совершивших преступлений» [3].

Обсуждаемые формы и методы принудительного лечения наркологических заболеваний не блещут разнообразием и сводятся, либо к реанимации советских лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП), либо к широко распространенному за рубежом альтернативному принудительному лечению [12]. Порядок назначения и реализации недобровольных мер медицинского характера предлагается подкорректировать, привести в соответствие с общечеловеческими гуманистическими и международными правовыми нормами. Суть этих мер остаётся неизменной: проведение ограниченного во времени курса лечения с временной изоляцией (или без изоляции) больного от общества.

При всём этом остаётся нерешенным (потому что он и не рассматривается) главный, на наш взгляд, вопрос: кого и к чему принуждают?

 

Объект и субъект принудительного лечения

В лечебном процессе участвуют две стороны – врач и пациент. Успешность любого двустороннего процесса зависит, в первую очередь, от четкости распределения ролей, определения субъекта и объекта воздействия. Приступая к решению проблемы принудительного или обязательного лечения необходимо определиться в следующих вопросах:

● Если врач выступает в роли субъекта принудительного лечения, то именно он обязан найти необходимые для достижения результата способы воздействия на объект (пациента), именно он несет ответственность за успешность процесса, то есть принуждению подвергается врач.

● Если же в роли субъекта принудительного лечения выступает пациент, тогда обязанности по выполнению необходимых для достижения результата действий, с использованием или без использования знаний и умений врача (объекта), возлагаются на него, он принуждается излечиться от заболевания.

Поскольку речь идет о принудительном лечении, ожидать от пациента активного сотрудничества не приходится: в лучшем случае он будет пассивно принимать все воздействия врача, в худшем – активно им сопротивляться. Что в таких условиях может сделать врач. На симптоматическом уровне – практически всё (разумеется, в пределах современных достижений медицинской науки). Снять боль, повысить или понизить кровяное давление, нужным образом изменить уровень сахара в крови, укротить или вызвать рвоту и т. д. и т.п. В рамках наркологии (здесь и сейчас нас интересует только она) врач оказывается практически всемогущим и на синдромальном уровне. Купировать абстинентный синдром, острый алкогольный или интоксикационный психоз возможно и при активном сопротивлении пациента. На нозологическом уровне врач в роли субъекта лечебного процесса абсолютно бессилен. Максимальный эффект, которого может достичь нарколог (да и это, не без помощи правоохранительных органов) - в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (F1х.21 по МКБ-10). И это относится не только к наркологическим, но и к любым другим заболеваниям.

На нозологическом уровне лечение может быть успешным тогда, и только тогда, когда в роли субъекта лечебного процесса выступает пациент. Приведем несколько примеров.

У человека появился кашель, причина которого неизвестна. Возможно это грипп, возможно пневмония, туберкулёз или рак. Что делает такой человек? Ножки парит или идет в баню, пьёт молоко с мёдом или водку с перцем и т.п. То есть лечится, как умеет. Не получив желаемого результата – идет к врачу за советом и помощью. Обнаружив в результате проведенного обследования, например, пневмонию, врач дает рекомендации (постельный режим и т.п.) и предлагает услуги медицинских работников для выполнения тех процедур, которые сам пациент выполнить не может (инъекции антибиотиков). Выполняя все рекомендации врача, активно контролируя количество и своевременность выполнения медицинской сестрой назначенных врачом процедур, пациент получает желаемый результат – излечивается от пневмонии и всех свойственных ей симптомов.

В приведенном примере пациент выполнял роль субъекта, активно лечился, используя врача и его помощников в качестве инструмента, объекта.

А что будет, если этого кашляющего пациента доставили к врачу в качестве объекта, да ещё и нежелающего лечиться (в соматической медицине этого практически не бывает, но постараемся такую ситуацию себе представить)? Одну – две из рекомендованных процедур (инъекции антибиотиков) пациент получил, от третьей – спрятался, да ещё и умудрился выбраться на улицу и поваляться в снегу. Ни о каком исчезновении кашля, тем более об излечении от пневмонии, речи быть не может. Правомерно ли предъявлять претензии врачу? При хорошей организации мер принуждения, исключающих возможность уклонения от выполнения рекомендованных врачом процедур, пневмония может быть излечена, кашель исчезнет. Но, освободившись от мер принуждения, незаинтересованный в излечении человек преднамеренно подвергнется переохлаждению, вновь заболеет пневмонией. Ситуация абсолютно аналогична наркологическому состоянию F1х.21 - временное улучшение в специально созданных условиях.

Точно такой же результат мы получим при рассмотрении примеров оказания медицинской помощи на нозологическом уровне при любом заболевании, особенно хроническом.

 

Больные наркологическими заболеваниями в роли объекта лечебного процесса

Отнесение международной классификацией болезней (МКБ-10) наркологических заболеваний в класс V (F) «Психические расстройства и расстройства поведения» не является достаточным основанием для утверждения: «В основе наркологической патологии лежит нарушение психической деятельности — неспособность больного произвольно регулировать свое поведение адекватно объективным требованиям окружающей обстановки» [19]. Констатация факта нарушения нозогнозии у больных наркологическими заболеваниями [2] так же не даёт достаточных оснований для юридического признания ограничения дееспособности этих больных. Медицинский критерий оценки дееспособности (вменяемости) судебными психиатрами определяется не только наличием того или иного психического заболевания, но, главным образом, оценкой степени его тяжести. Недееспособным или невменяемым больной признаётся только тогда, когда тяжесть заболевания достигает степени психоза или слабоумия. Факт наличия психического заболевания и степень его тяжести определяется в соответствии с общепризнанными международными стандартами, каковыми на сегодняшний день являются критерии диагностики МКБ–10.

Содержащиеся в МКБ-10 критерии диагностики наркологических заболеваний свидетельствуют о том, что стойкие расстройства психической деятельности, достигающие степени психоза или слабоумия и лишающие больного способности произвольно регулировать свое поведение адекватно объективным требованиям окружающей обстановки развиваются только в конечной (третьей) стадии зависимости. Только в этой стадии определяются признаки резидуальных психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом (смотри F1х.6х и F1х.7хх). При наличии таких расстройств человек признается страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и, в соответствии с требованиями статьи 27 закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» подлежит обязательному диспансерному наблюдению (независимо от его согласия).

Кратковременные (преходящие) психотические расстройства (смотри F1х.4хх и F1х.5хх) могут возникать на любой стадии зависимости. Такое расстройство обычно проходит, «по крайней мере, частично, в течение 1 месяца и полностью в течение 6 месяцев» [11]. Порядок оказания психиатрической (наркологической) помощи при таких расстройствах регламентируется статьей 29 закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [4].

Таким образом, если возникшие вследствие употребления психоактивных веществ (ПАВ) психические и поведенческие расстройства лишают больного способности произвольно регулировать свое поведение, нести ответственность за совершенные поступки, то есть выполнять в двустороннем лечебном процессе роль субъекта, закон предусматривает применение недобровольных мер медицинского характера. Во всех этих случаях медицинское воздействие будет ограничено симптоматическим или синдромальным уровнем и нацелено на улучшение психических функций до уровня восстановления способности произвольно регулировать свое поведение, а если это принципиально невозможно – на ограничение спонтанной активности пациента, исключение возможности потребления ПАВ или совершения противоправных действий. Ни о каком лечении алкоголизма или наркомании на нозологическом уровне здесь речи быть не может.

 

Больные наркологическими заболеваниями в роли субъекта лечебного процесса

Регистрируемые в соответствии с требованиями диагностических критериев МКБ-10 психические и поведенческие расстройства в начальной (первой) и средней (второй) стадиях зависимости от ПАВ по своей выраженности не достигают степени психоза или слабоумия. Они не лишают больного способности произвольно регулировать свое поведение, нести ответственность за совершенные поступки и выступать в роли субъекта лечебного процесса. Это относится и к больным, перенесшим кратковременные (преходящие) психотические расстройства после завершения соответствующего курса лечения. Следовательно, принципиальная возможность лечения алкоголизма или наркомании на нозологическом уровне у таких больных сохраняется. Более того, реализуется практически. Существует контингент больных, активно участвующих в работе психотерапевтических групп или групп анонимных алкоголиков (наркоманов), выходящих, в результате, в стойкую ремиссию. Частота таких ремиссий остаётся, к сожалению, ничтожно малой (по разным источникам от 3 до 7%).

Одной из основных причин малой эффективности лечения наркологических заболеваний на нозологическом уровне следует признать наличие тех самых, путь не достигающих степени психоза или слабоумия, психических и поведенческих расстройств, регистрируемые в соответствии с требованиями диагностических критериев МКБ-10. Нарушенная нозогнозия и другие психологические особенности зависимой личности обусловливают затруднение (у Т. В. Клименко «невозможность» [9], что спорно) принятия самостоятельного осознанного согласия на лечение. Однако, «возможность пассивного формирования цели (например, отказ от употребления ПАВ) под влиянием внешних обстоятельств» сохраняется и, действительно, «лечение обычно проводится под воздействием внешних обстоятельств (угроза потери семьи и работы, тяжелые медицинские последствия)». Необходимость усиления влияния и воздействия внешних обстоятельств логична и не вызывает возражений. Жесткое принуждение больного с изоляцией от общества представляется чрезмерным и с юридической, и с экономической, и с психотерапевтической точки зрения. Любое чрезмерное воздействие на деформированную потреблением ПАВ личность значительно повышает вероятность протестных и отказных реакций.

 

Бесперспективность принудительного и альтернативного лечения

Как свидетельствует зарубежный опыт, назначение альтернативного курса принудительного лечения в подавляющем большинстве случаев носит характер формального осуждения социально неприемлемого поведения, но редко ведет к достижению желаемого результата - прекращению наркопотребления. Всемирно известные «звезды» спорта или шоубизнеса по несколько раз проходили курс лечения с одним и тем же результатом – временное, чаще всего на время прохождения курса лечения, прекращение наркопотребления.

Низкая эффективность любого ограниченного по времени курса принудительного лечения, в каких бы условиях (тюремных, амбулаторных или санаторных) курс не проводился, предопределена присущим ему неразрешимым внутренним противоречием. С одной стороны, главной целью таких курсов является принудительное излечение от хронического заболевания, профилактика правонарушений – следствие излечения. С другой стороны, как показано выше, принудительное излечение на нозологическом уровне невозможно: пациент выступает в роли объекта, лечение проводится на синдромальном уровне. Единичные случаи формирования в процессе принудительного лечения установки на полную трезвость останутся единичными вне зависимости от количества и качества прилагаемых медиками и психологами усилий. Формирование установки на полную трезвость не является следствием принуждения, все такие случаи должны быть отнесены к категории случайных совпадений. В качестве причины формирования установки на полную трезвость можно рассматривать угрозу наказания за потребление ПАВ. «ЛТП являлись своего рода дополнительным мотивационным фактором добровольного обращения за медицинской помощью» [8]. Но эта причинно-следственная связь оказалась довольно слабой: на наш взгляд гораздо чаще «пугало» в виде ЛТП удерживало больных лишь от чрезмерной алкоголизации, «заставляло их прятаться от общества» [8].

Назначение курса принудительного лечения в качестве альтернативы тюремному заключению ликвидирует, как минимум смягчает, угрозу наказания, еще более ослабляя причинно-следственную связь, приближая вероятность излечения к категории случайности. Уповать на увеличение частоты случайных совпадений при увеличении частоты назначения альтернативного лечения – полная утопия: процентное соотношение не изменится.

Ограниченный во времени курс может быть только этапом лечения, обязательно требует продолжения.

 

Принудительная диспансеризация

Для пассивного формирования цели у больного, но вменяемого и дееспособного человека представляется вполне достаточным понуждение к отказу от социально неприемлемого поведения: возложение на него определенных обязательств со строгим контролем их исполнения. В качестве способа понуждения больных наркологическими заболеваниями к отказу от социально неприемлемого поведения предлагается разработка, юридическое закрепление и внедрение в практику принудительной диспансеризации [10].

Главная цель принудительной диспансеризации - профилактика повторных правонарушений, основной причиной совершения которых является употребление ПАВ. Предотвращать и пресекать преступления и административные правонарушения; выявлять обстоятельства, способствующие их совершению, и принимать меры к устранению данных обстоятельств, а так же осуществлять наблюдение за больными алкоголизмом или наркоманией в целях профилактики правонарушений входит в обязанности милиции [5]. Лечение больных наркологическими заболеваниями – всего лишь одно из средств достижения главной цели. Задачи врача исчерпываются квалифицированным и компетентным лечением, профилактикой, реабилитацией и патронажем [12].

Суть принудительной диспансеризации заключается в обязательном выполнении следующего алгоритма.

● Если в ходе расследования любого (административного или уголовного) правонарушения у работников правоохранительных органов появляются основания полагать, что причиной совершения правонарушения является употребление правонарушителем ПАВ, с целью установления факта наличия наркологического заболевания и определения степени его тяжести назначается судебно-наркологическая экспертиза.

● Если в результате судебно-наркологической экспертизы у правонарушителя выявляется наркологическое заболевание с психическими и поведенческими расстройствами по своей выраженности достигающими степени психоза или слабоумия, территориальным органом здравоохранения осуществляются медицинские меры недобровольного характера, регламентированные статьями 27 и 29 закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

● Если в результате судебно-наркологической экспертизы у правонарушителя выявляется наркологическое заболевание с психическими и поведенческими расстройствами по своей выраженности не достигающими степени психоза или слабоумия, заключение экспертизы приобщается к материалам о совершении правонарушения, которые направляются в суд.

● Если суд принимает решение о том, что основной причиной совершения правонарушения является употребление правонарушителем ПАВ и при прекращении такого употребления вероятность повторных правонарушений значительно снизится, назначается принудительная диспансеризация.

● Получивший судебное постановление о назначении ему принудительной диспансеризации гражданин обязан в установленный судом срок обратиться к наркологу территориального органа здравоохранения для официальной регистрации и выполнения всех рекомендаций врача психиатра-нарколога, необходимых для осуществления контроля за ходом лечебно-реабилитационного процесса и его результатами.

● При осуществлении принудительной диспансеризации нарколог территориального органа здравоохранения осуществляет контроль хода и результатов лечения. Он может, с согласия пациента, сам осуществлять все лечебные процедуры, но не ограничивает гарантированные Конституцией и иными нормативными документами права пациента на выбор места, форм и способов лечения. Если, например, пациент в данное время употребляет ПАВ и не может прекратить из-за развития абстинентного синдрома, врач рекомендует курс лечения абстинентного синдрома. В какой клинике, по какой методике будет проведен этот курс – выбирает пациент (не исключается даже выезд в другой регион или другую страну). Но по окончании этого курса лечения пациент обязан явиться к наркологу территориального органа здравоохранения для оценки текущего состояния и получения дальнейших рекомендаций.

● Принудительная диспансеризация какими-либо сроками не ограничивается, а осуществляется до достижения состояния стойкой ремиссии в соответствии с критериями МКБ-10.

● Контроль выполнения гражданином, в отношении которого судом назначена принудительная диспансеризация, решения суда (факт обращения к наркологу, добросовестность выполнения рекомендаций и т.п.) возлагается на службу исполнения наказаний. При достижении (по заключению врачебной комиссии) состояния стойкой ремиссии, материалы передаются в суд для принятия решения о прекращении принудительной диспансеризации.

● При уклонении гражданином от исполнения решения суда о принудительной диспансеризации (неявка к наркологу, систематическое нарушение сроков повторных осмотров, продолжение употребления ПАВ и т. д.) служба исполнения наказаний готовит соответствующие документы и передает их в суд.

● В соответствии с действующим законодательством, суд выносит приговор о наказании за неисполнение решения суда (а не за употребление ПАВ и не за отказ от лечения, что принципиально важно).

 

С одной стороны, предлагаемый способ понуждения больных наркологическими заболеваниями к отказу от социально неприемлемого поведения не ограничивает их конституционных прав, исключает возможность неправомочного наказания больного человека только за то, что он болен. С другой стороны, он способен стать эффективным механизмом усиления влияния и воздействия внешних обстоятельств, так необходимого больным наркологическими заболеваниями для принятия решений, как было показано выше.

Взаимоотношения врача и больного в предлагаемой модели принудительной диспансеризации, практически не отличаются от их взаимоотношений при добровольной диспансеризации. Причина обращения (угроза потери работы, давление членов семьи или – первое отличие - необходимость выполнить решение суда), естественно, должна быть учтена врачом (определенным решением суда, а не выбранным пациентом – второе отличие) при организации лечебного процесса в отношении конкретного пациента. Никаких дополнительных, не свойственных профессиональной деятельности врача обязанностей, эти два отличия на него не возлагают. В обоих случаях пациент добровольно (хотя и под определенным давлением) обращается к врачу и принимает условия диспансерного наблюдения.

Приступообразное течение алкоголизма (периоды запоя, какой бы они ни были длительности, всегда сменяются периодами трезвости, пусть непродолжительными) позволяет в рамках принудительной диспансеризации больных алкоголизмом относительно жестко ставить вопрос о прекращении употребления алкоголя с помощью курса лечения абстинентного синдрома. Угроза привлечения к ответственности за неисполнение решения суда (невыполнение требований врача прекратить запой) даже в разгар запоя, при наличии компульсивного влечения может оказаться достаточным мотивом для согласия на госпитализацию. Требующееся в таком случае синдромальное лечение возможно и без активного участия пациента. То есть, характерные для алкогольной болезни срывы в рамках принудительной диспансеризации могут быть своевременно купированы.

Наркомания, особенно в средней (второй) и конечной (третьей) стадиях, имеет преимущественно непрерывное течение. Даже самого интенсивного воздействия внешних обстоятельств иногда оказывается недостаточно для мотивации к началу лечения – купирования абстинентного синдрома. Таких больных относительно немного (по нашим наблюдениям не более 15% от общего числа попавших в поле зрения врачей больных наркоманией), но они есть. Единственным средством, способным обеспечить начало работы с этим контингентом больных (установить необходимый для мотивационной работы постоянный контакт, снизить криминогенную опасность) представляется заместительная терапия, которая обязательно должна присутствовать в арсенале средств врача, осуществляющего принудительную диспансеризацию больных наркоманией.

Попытка навязать медикам несвойственные им функции принуждения в сочетании с фактическим самоустранением правоохранительных органов от выполнения предписанных им законом обязанностей явилась, на наш взгляд, главной причиной низкой эффективности советской модели принудительного лечения. Предлагаемая модель принудительной диспансеризации позволяет избежать такого, абсолютно бессмысленного, переноса обязанностей. Больной наркологическим заболеванием правонарушитель выполняет решение суда, наблюдается у врача-нарколога, врач организует лечебно-реабилитационный процесс, милиция в целях профилактики правонарушений наблюдает за поведением этих больных в быту, служба исполнения наказаний контролирует выполнение правонарушителем решения суда, используя для объективизации процесса контроля полученную от врача и милиции информацию. Каждый занимается привычной, свойственной его профессии деятельностью, обеспечивая объективный трехсторонний контроль процесса. При разработке правового обеспечения принудительной диспансеризации это следует иметь в виду в первую очередь. Только такой, иерархический подход позволит предусмотреть адекватные главной цели средства контроля.

Каждый из десяти шагов алгоритма требует тщательной юридической проработки, в противном случае алгоритм будет неработоспособным, как неработоспособен формально существующий ныне механизм фактического принуждения к лечению больных наркоманией.

В Российской Федерации употребление наркотических средств, и психотропных веществ без назначения врача запрещено, является правонарушением [18]. Статья 6.9 Кодекса об Административных правонарушениях РФ предусматривает соответствующее наказание за это правонарушение: штраф или административный арест на срок до пятнадцати суток. Освобождаются от административной ответственности за совершение правонарушений, связанных с потреблением наркотических средств или психотропных веществ, граждане, добровольно обратившиеся в лечебно-профилактическое учреждение для лечения [16]. Закон ставит наркопотребителя перед дилеммой: либо он прекращает наркопотребление (самостоятельно или с медицинской помощью), либо «расплачивается» за каждый случай наркопотребления пребыванием под административным арестом. Что это, если не фактическое принуждение к лечению больных наркоманией? На первый взгляд, четкое и неукоснительное исполнение закона правоохранительными органами способно полностью решить проблему наркомании в нашей стране.

Однако, порядок исполнения закона законодателем не определен. Для регистрации факта правонарушения, заключающегося в употреблении наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, необходимо проведение медицинского освидетельствования состояний опьянения. Регламентирующие этот процесс нормы КоАП РФ отличает непоследовательность, что порождает трудности в их применении как для медицинских работников, так и для сотрудников правоохранительных органов [19]. Ни объёмы, ни сроки, ни достигнутые при обращении в лечебно-профилактическое учреждение для лечения результаты, достаточные для освобождения от административной ответственности за совершение такого рода правонарушений не оговариваются.

В результате, за совершение правонарушений, связанных с собственно потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача к ответственности почти никто не привлекается, потому, что зафиксировать факт такого правонарушения довольно проблематично. Чаще всего больные наркоманией привлекаются к ответственности за хранение или распространение небольших количеств наркотических веществ. В этих случаях больные обращаются в наркобольницу с требованием немедленной госпитализации. Единственная их цель – зафиксировать факт лечения, не без оснований, как свидетельствует практика, полагая, что при наличии медицинского документа о прохождении курса (неважно какого) лечения им гарантировано смягчение приговора. Отказать в госпитализации больному наркоманией, заявившему о желании лечиться, невозможно – все их жалобы признаются «вышестоящими инстанциями» обоснованными, порождают если не взыскание, то чиновничий окрик в адрес врача. Абсолютная бессмысленность такого «курса лечения» никого не интересует. Запрещающий наркопотребление закон не работает.

 

В заключение приведем два примера успешной диспансеризации больных алкоголизмом.

Более пяти лет под нашим наблюдением находятся два больных алкоголизмом. Поскольку оба они являются членами семей наших сотрудников, имеется возможность регулярного получения информации об их поведении. Сами пациенты вполне удовлетворены получаемой в нашей больнице помощью, охотно соглашаются на встречу с врачом, даже если в данный момент ни в какой помощи не нуждаются. То есть, пациенты фактически постоянно находятся под добровольным диспансерным наблюдением. Оба они хорошо информированы о свойствах, характере течения и исходе заболевания «алкоголизм», оба осознают, что этим заболеванием страдают. Но, несмотря на это, оба не принимают идею полной трезвости. Каждый из них нашел свой способ приспособления своего образа жизни к сложившейся реальности – заболеванию алкоголизмом.

Один из них определил шесть значимых для него праздников (часть семейных, часть государственных). В эти дни он организует застолье со спиртными напитками, угощает друзей, употребляет сам. Осознавая неизбежность развития через несколько часов после застолья абстинентного синдрома, проводив гостей, сам он отправляется в наркологическую больницу для лечения абстинентного синдрома. До следующего праздника сохраняет полную трезвость, успешно работает и неплохо зарабатывает, прекрасный семьянин. За пять лет он только один раз отложил на сутки визит в больницу, имел место двухдневный запой, во всех остальных случаях (30 раз), благодаря своевременному обращению за медицинской помощью, употребление алкоголя не вело к запою.

Второй пациент шесть лет назад согласился на введение препарата «Торпедо» с годичным сроком действия. За день до окончания срока действия препарата он закупил большое количество спиртных напитков, в течение недели, не выходя из дома, все их выпил, а затем отправился в наркологическую больницу для лечения абстинентного синдрома и повторного введения «Торпедо». Точно так же он поступает ежегодно в течение пяти лет: заранее готовится, оформляет отпуск на работе, предупреждает о «временном выпадении из жизни» членов семьи.

За пять лет ни один из них не совершил правонарушений, оба сохраняют достаточно высокий социальный статус, хорошие взаимоотношения с членами семьи, которые, в свою очередь легко соглашаются «перетерпеть кратковременные обострения болезни». Результат диспансеризации вполне удовлетворительный. Это промежуточный результат, вероятность утяжеления течения заболевания сохраняется, оба больных объективно нуждаются в продолжении врачебного наблюдения, гарантирующего своевременность изменения врачебной тактики.

Если бы этим двум больным ранее была назначена судом принудительная диспансеризация, ответ на запрос службы исполнения наказаний был бы именно таким: добросовестно выполняет условия диспансеризации, но нуждается в дальнейшем наблюдении.

Несмотря на то, что с медицинской точки зрения результаты лечения довольно скромные – кратковременная, менее года ремиссия, главная цель диспансеризации (вмешательства государства и общества, собственно принуждения) - профилактика повторных правонарушений, достигнута в полном объеме.

Возможность успешной профилактики правонарушений, основной причиной совершения которых является употребление ПАВ, уже в процессе, а не только в результате лечения, выгодно отличает принудительную диспансеризацию от всех других форм принудительного лечения, включая альтернативное. Принудительная диспансеризация не имеет временных ограничений, предусматривает последовательную смену этапов, нацелена на достижение конечного результата, практически не требует дополнительных капиталовложений. А с учетом сохранения основных конституционных прав больного наркологическим заболеванием человека, отсутствием необходимости возложения на всех принимающих участие в её реализации специалистов несвойственных им обязанностей, принудительная диспансеризация становится практически безальтернативной.

Один недостаток идея принудительной диспансеризации всё-таки имеет. Она требует неукоснительного и четкого исполнения всеми участниками процесса своих обязанностей, что в условиях нашей страны представляется достаточно проблематичным. Выделить территорию, огородить её забором с колючей проволокой, согнать на эту территорию тысячу больных алкоголизмом или наркоманией (в том числе и «не совершивших преступлений» [3]), организовать охрану, завезти оборудование для пошива рукавиц и, главное, отчитаться о значительном личном вкладе в борьбу с алкоголизмом и наркоманией - значительно проще, приятнее и прибыльнее.

 

Литература

1. Боброва Н. с соавт., «Мнения специалистов об оказании наркологической помощи и принудительном лечении: качественное исследование в трех российских городах», доклад на международной конференции «Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ», Москва, 2008 г.

2. Дёмина М. В. «Нарушения нозогнозии («синдром отчуждения болезни») при алкоголизме и героиновой наркомании (клиника, систематика, подходы к коррекции)», Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва, 2005 г.

3. Дмитриева Т. Б., Игонин А. Л., «Место медицинских мероприятий в общей системе мер по противодействию злоупотреблением алкоголем в России», сборник «На пути к профессиональной наркологии» под ред. проф. Менделевича В. Д., М., издательство «Медиа пресс», 2008 г.

4. акон от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

5. Закон РФ от 18 апреля 1991 г. № 1026-I "О милиции" Раздел III, Статья 10, Пункты 1 и 22

6. Зыков О. В., Стенограмма «круглого стола» Комитета по безопасности на тему: «Законодательные проблемы противодействия алкоголизации населения как угрозы национальной безопасности России», Здание Государственной Думы, зал 830, 13.11.2007 г.

7. Иванец Н. Н., «Актуальные проблемы наркологии на современном этапе», доклад на совещании главных наркологов субъектов РФ, Москва, 2007 г.

8. Иванец Н. Н., «О целесообразности принудительного лечения больных алкоголизмом и наркоманиями», сборник «На пути к профессиональной наркологии» под ред. проф. Менделевича В. Д., М., издательство «Медиа пресс», 2008 г.

9. Клименко Т. В., «Недобровольные меры медицинского характера в системе социального контроля над злоупотреблением алкоголем и наркотиками», доклад на международной конференции «Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ», Москва, 2008 г.

10. Кузнецов В. В., Аменицкий В. Е., Авсюкевич Л. Б., «О правовом обеспечении вторичной профилактики наркомании», доклад на форуме «Антинарко 2003», Санкт-Петербург, 2003.

11. Международная классификация болезней (10 пересмотр), «Классификация психических и поведенческих расстройств (глава F)», «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (раздел F1)»

12. Менделевич В. Д., «Недобровольное (принудительное) и альтернативное лечение наркомании: дискуссионные вопросы теории и практики», сборник «На пути к профессиональной наркологии» под ред. проф. Менделевича В. Д., М., издательство «Медиа пресс», 2008 г

13. Менделевич В. Д., «Риторические вопросы о кризисе современной российской наркологии», сборник «На пути к профессиональной наркологии» под ред. проф. Менделевича В. Д., М., издательство «Медиа пресс», 2008 г.

14. Милёхин В. А., Стенограмма «круглого стола» Комитета по безопасности на тему: «Законодательные проблемы противодействия алкоголизации населения как угрозы национальной безопасности России», Здание Государственной Думы, зал 830, 13.11.2007 г.

15. Нургалиев Р., «Мы предлагаем принудительно лечить от алкоголизма и наркомании», http://www.narkotiki.ru/

16. Примечание к статье 6.9 КоАП РФ

17. «К вопросу о принудительном лечении больных наркоманией», http://www.narcom.ru/

18. ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», ст. 40: «В Российской Федерации запрещается потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача»

19. Цымбал Е., "Правовые аспекты наркологии", http://www.narcom.ru/

@темы: Закон есть закон

---

Занятия с подростками о курении

[Этери_]

Мне нужно провести занятия с ребятами 14-18 лет о курении. Идеи, ссылки, советы, статьи приму с удовольствием.
спасибо!

@темы: Вопросы и ответы, Обмен опытом и наработками

---

МОДЕЛИ СОЗАВИСИМОСТИ (с моими комментариями)

[Susanin]

Созависимостью называются психологические особенности взаимоотношений между наркоманом и одним (чаще матерью) или обоими родителями, вызывающие резкие травмирующие изменения в психологическом состоянии последних, меняющие структуру их личности и препятствующие не только эффективному разрешению конфликтной ситуации в семье, но и самому процессу лечения.

Парадоксально, но психологически родители оказываются втянуты в процесс употребления наркотиков. Вся их семейная жизнь неизбежно крутится вокруг цикла приема наркотиков ребенком, она как бы непрерывно движется по синусоиде.


Рисунок № 1.

1. Семейную созависимость проще всего описать по балльной системе. Стороны как бы подсчитывают количество положительных и отрицательных баллов и оценок, набранных в процессе употребления наркотиков.

Рассмотрим этот процесс подробнее.

Стадия 0—1, представленная на рисунке, — это отрезок времени, проходящий от момента возникновения тяги у наркомана, через процедуру поиска наркотика до итоговой точки 1 — момента его употребления и получения кайфа.

Стадия 1—2 охватывает период ломок героинового наркомана и является крайне болезненной, как для него самого, так и для его родителей.

В ходе этих двух стадий наркоман как бы набирает определенное количество отрицательных баллов и оценок, за которые Вы потом потребуете от него расплаты.

Чем чаще Ваш ребенок употребляет наркотики, тем спокойнее Вы с каждым разом относитесь к данному периоду. Это, конечно же, не истинный покой. Но, с одной стороны, Вы постепенно начинаете осознавать, что не можете помешать ребенку употреблять наркотики. Разговаривать же с ним в таком состоянии абсолютно бесполезно, все равно, что биться о глухую стену. С другой стороны, у Вас уже нет тех внутренних, эмоциональных сил, чтобы реагировать на эту ситуацию в 25-й раз так же бурно, как и в первый. Просто у Вас включаются механизмы психологической защиты. Вы начинаете понимать, что не способны выдерживать такой накал страстей постоянно, и ждете только одного, чтобы этот этап поскорее закончился. Вы уже внутренне предвкушаете наступление следующего периода — периода расплаты.

Наконец, Вы дождались наступления точки 2 (см. график). Это та точка, когда все вовлеченные стороны как бы подсчитывают нанесенный ущерб. Это точка определенной радости, за которой следует «светлый промежуток». Именно в период от точки 2 до точки 3 Вы выдвигаете ребенку свои требования, с которыми он в нормальном состоянии не может не считаться.

Он соглашается со всеми выдвинутыми Вами обвинениями, готов расплачиваться за все, совершенное ранее, и даже обещает лечиться. Он как бы набирает необходимое количество положительных баллов и оценок, чтобы компенсировать собственный срыв и загладить его последствия.

Вы тоже не можете не радоваться наступлению этого этапа. Ведь именно в этот период Вы получаете компенсацию за все свои предыдущие тревоги и страдания. Это пик Вашей эмоциональной близости с ребенком, период, ради которого Вы были готовы терпеть все его выходки, период, когда у Вас вновь появляется надежда.

В глубине души Вы прекрасно знаете, что Вы обманываете себя, просто в этот момент так хочется верить в то, что все самое страшное позади. Но очень немногим родителям удается в 25-ый раз искренне обмануть самих себя. Чем дольше длится эта семейная идиллия, тем почему-то тревожнее Вам становится. Ведь Вы приближаетесь к точке 3, которая точно такая же, как точка 0. Да, Вы не ошиблись: за ней вновь последует точка 4, такая же, как точка 1. Все опять повторится сначала. Вы это уже знаете, просто боитесь себе в этом признаться, но Вы внутренне уже ждете начала следующего витка, и сменяющего его нового «светлого промежутка».

Теперь о самой страшной ошибке, к сожалению неизбежной в семьях, где отношения строятся по принципу созависимости. Вы, сами того не осознавая, подталкиваете ребенка к повторному употреблению наркотиков. Описанная нами выше система функционирования семьи в условиях созависимости достаточно сбалансирована и стабильна. Уберите фазу, связанную с употреблением наркотиков и набором ребенком отрицательных баллов, и из Вашей жизни исчезнет «светлый промежуток».

Представьте себе, что ребенок перестал употреблять наркотики, а, следовательно, и перестал стремиться к выполнению всех Ваших требований, к заглаживанию собственной вины перед Вами. Он стал обычным нормальным подростком со своими проблемами и неизбежными «острыми углами». На сознательном уровне Вы, казалось бы, должны быть на седьмом небе от счастья. Но в глубинах нашего «Я» существует еще и бессознательный уровень, который неизбежно пытается поддержать функционирование привычной семейной схемы.

Как только исчезнут наркотики, Вы все равно найдете, за что упрекнуть собственного ребенка. Возникнут новые семейные конфликты, обострятся взаимные претензии. Вы припомните ему часы и годы жизни, которые он отравил Вам, и которые уже невозможно вернуть. Вы даже снова можете припомнить ему наркотики. Вы сделаете все, чтобы получить потерянную компенсацию в виде «светлого промежутка». Тем самым, простейшим выходом для Вашего ребенка станет повторное употребление наркотиков.

Получается замкнутый круг. Нет, Вы не монстр. Просто законы функционирования и поддержания стабильности в системе под названием «семья» сильнее Вашего «Я».

Для того чтобы прервать этот порочный круг, необходимо избавиться от созависимости. В конце этой главы мы дадим некоторые практические рекомендации. Но, если Вы недостаточно готовы к серьезной, самостоятельной, внутренней работе, к беспристрастному анализу собственной семейной модели, Вам потребуется профессиональная помощь врача-психотерапевта или психолога. (Я придерживаюсь мнения что в данном случае, лучше не пытаться лечить себя самостоятельно, а сразу обратится к психологу и психотерапевту. Психологическая помощь самому себе, сравнима с попыткой сверлить себе зубы самостоятельно: больно, неудобно и очень опасно - примечание автора поста)

2. В семье с созависимостью всегда нарушено распределение ролей и распределение ответственности.

Мы уже говорили, что Ваш ребенок очень редко берет ответственность за собственную болезнь и свои поступки на себя. Он эгоист и стремится свалить на Вас всю тяжесть ответственности и вины за происходящее.

Ведь Вы добровольно приняли на себя ответственность за:

• осуществление контроля над процессом употребления наркотиков и состоянием здоровья ребенка;

• выбор круга его желательных и сомнительных друзей;

• подсчет денег, оставшихся в семейном бюджете после очередного срыва, и их распределение;

• прослушивание телефонных звонков и отслеживание существующих связей;

• раздачу долгов кредиторам;

• графиком работы или учебы, способами проведения досуга и многим, многим другим.

Вы видите, каким важным звеном является Ваша личность в жизни Вашего ребенка и, что самое страшное, в процессе употребления наркотиков. Чем сильнее Вы стремитесь исключить наркотики из его жизни, тем сильнее он пытается их сохранить. Ведь Вы помните из курса физики, что сила действия равна силе противодействия. Вы взвалили на себя ответственность за жизнь без наркотиков, оставив ему лишь одно — сохранить баланс системы и употреблять наркотики, чтобы все Ваши усилия не пропали даром.

Ваш ребенок может даже прибегнуть к упрекам типа: «Если бы ты, мама, не расплатилась с барыгами, мне бы не дали в кредит следующую дозу». Он может также использовать откровенный и неприкрытый шантаж, завязанный на Ваши родительские чувства: «Меня, конечно бы, уже не было в живых, но зато Вы с папой так бы не страдали и жили счастливо».

А теперь давайте представим себе парадоксальную ситуацию. Вы добровольно выходите из этой системы и слагаете с себя всю ответственность за происходящее. Проще всего на какое-то время уехать, исчезнув из жизни собственного ребенка.

Уверены, что многие родители побоятся это сделать, руководствуясь принципом: «Он же без меня совсем пропадет». На самом же деле, Вы боитесь передачи ответственности, но, к сожалению, другого способа избавления от созависимости у Вас нет.

Ведь если убрать из всех звеньев процесса наркотизации Ваше «Я», то привычная, годами отработанная и отшлифованная Вашим ребенком система рухнет. Безусловно, он может найти следующего «козла отпущения», чтобы взвалить всю ответственность на него. Но, уверяем Вас, желающих окажется немного. Скорее всего, их круг для Вас совершенно очевиден, ведь Вы полностью контролируете данную ситуацию. Найдите способы «вывести и их из игры». Только так Вы сможете попытаться снять с себя данные им полномочия и переложить ответственность на его собственные «хрупкие плечи».

Данный выход — не панацея в борьбе с употреблением Вашим ребенком наркотиков, но это уже 50% успеха. Поскольку Вы отказываете ему в столь выгодной для него и привычной созависимости, лишая его тем самым главной точки опоры. Может быть, он впервые в жизни задумается, что же ему делать дальше.

Как ни жестоко это звучит, но своим присутствием и участием Вы сами не даете ему разобраться в своем истинном «Я» — «Я» без наркотиков. А он продолжает с большим или меньшим успехом отвечать лишь за свое «наркотическое „Я“». Тем самым Вы мешаете его внутреннему взрослению и саморазвитию. Не сомневаемся, что Вы это делаете из самых благих побуждений. Остановитесь и задумайтесь о последствиях!

3. В рамках обсуждаемой нами проблематики тип созависимости, обозначенный как «Взаимный договор», встречается гораздо реже, чем предыдущие два типа, поскольку он больше распространен среди супругов, чем среди детей и родителей. На наш взгляд, он актуален только в неполных семьях, где ребенка, чаще всего сына, воспитывает одна мать, а сам ребенок занимает не только собственную позицию, но и отчасти позицию главы семьи и кормильца. Ведь он единственный «мужчина» в семье, он должен и привык заботиться о матери, особенно если она много работает, занята целый день и очень устает.

Это — тип созависимости по принципу сговора: «Ты, ребенок-наркоман, выполняешь все привычные обязанности по дому, а я закрываю глаза на твои наркотики. Ничего не произошло. Все идет, как обычно».

К сожалению, этот тип созависимости тоже недолговечен и мало продуктивен, так как ребенок очень часто просто не в состоянии выполнять свои привычные обязанности. Как только договор нарушается, ситуация взрывается и выходит из-под контроля.

4. Данный тип созависимости называется «параллельным существованием». Родители и ребенок делают вид, что они живут своей жизнью, и в проблемы друг друга абсолютно не вмешиваются. Такие отношения возможны в дистанцированных семьях, в которых четко соблюдаются условия отдельного, автономного проживания. Члены семьи живут, как в общежитии. У них существует только одна общая задача — не выносить сор из избы.

В семьях, где ребенок болен наркоманией, выработанные годами правила поведения не могут долго сохраняться. Наркоман больше не способен жить «параллельно», так как в период тяги он перевозбужден и действует окружающим на нервы. Когда же дело доходит до откровенного воровства, или начинается ломка, наркоман не способен сохранять «параллельные» отношения, а родители возмущены настолько, что забывают о своей автономии и резко вторгаются в жизнь ребенка.

Данная модель созависимости нередко приводит к тяжелым криминальным последствиям.

(Хочется отметить, что без помощи врача психотерапевта или психолога, попытка предоставить наркомана самому себе, может привести к "параллельной" модели созависимости - примечание автора поста)
(из книги А.Данилина и И.Данилиной «Как спасти детей от наркотиков» М., 2001)

@темы: Вопросы и ответы

---

О сочетании поведенческой и химической аддикции, на примере игромании и алкоголизма

[Susanin]

СОЧЕТАНИЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ АЛКОГОЛЯ

библиографические данные

Бузик О. Ж., Агибалова Т. В. Сочетание зависимости от азартных игр с зависимостью от алкоголя [Электронный ресурс] // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии: Сборник научных работ Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины и Харьковской областной клинической психиатрической больницы № 3 (Сабуровой дачи), посвящённый 210-летию Сабуровой дачи / Под общ. ред. П. Т. Петрюка, А. Н. Бачерикова. — Киев–Харьков, 2010. — Т. 5.

Зависимость от азартных игр часто сочетается с другой психической и наркологической патологией: аффективными расстройствами, шизофренией, обсессивно-компульсивными расстройствами, расстройствами личности, неврозами, зависимостью от алкоголя или наркотиков.

Цель исследования: изучить клинические проявления, особенности течения, динамику зависимости от азартных игр у больных с алкогольной зависимостью.

Материал и методы исследования. В исследование включались: мужчины, у которых сформирована зависимость от азартных игр, соответствующая критериям МКБ-10 (F63.0), имеющие более пяти баллов по диагностической шкале SOGS (South Oaks Gambling Screen — Скрининг-тест для оценки игровой зависимости).

Из исследования исключались пациенты: со склонностью к азартным играм и заключению пари (Z72.6); с маниакально-депрессивным психозом, циклотимией; с тяжёлым органическим поражением ЦНС; с тяжёлыми соматическими заболеваниями в стадии обострения.

В ходе работы изучены 55 больных, мужчин, с зависимостью от азартных игр, у которых игровая зависимость сформировалась на фоне алкогольной зависимости средней стадии. Все больные играли в игровые автоматы. Возраст пациентов варьировал от 23 до 51 лет. Средний возраст 31,7±4,7 лет. Длительность алкогольной зависимости от 5 до 17 лет. Длительность игровой зависимости от 2 до 7 лет. Криминальное и антисоциальное поведение отмечалось у 46 человек (83,6%).

Результаты исследования. У 51 пациента (92,7%) наблюдалась наследственная отягощённость болезнями зависимости, высокая плотность психопатологической отягощённости.

Среди пациентов отмечался высокий процент (52,7%) больных с психическим инфантилизмом. У 23,6% (13 человек) больных преморбидные характерологические особенности достигали уровня личностных расстройств.

Большинство семей, в которых воспитывались пациенты, относятся к дисфункциональным. Высока встречаемость таких факторов, как эмоциональная депривация (отсутствие адекватного эмоционального контакта с родителями или значимыми другими лицами), отсутствие одного родителя в результате смерти, развода или длительной разлуки.

Через 12–24 часа после окончания игры развивается игровой абстинентный синдром, одно из основных проявлений которого — выраженное патологическое влечение к азартной игре.

В 67,4% случаев (37 чел.) наблюдалось преобладание соматовегетативной симптоматики, в сочетании с идеаторным и депрессивным компонентом. Собственно соматовегетативный клинический вариант игрового абстинентного синдрома характеризуется наличием всего спектра соматической и вегетативной симптоматики в сочетании с тревогой, эмоциональной лабильностью. Отмечались выраженные и упорные нарушения сна (сон по 2–3 часа в сутки). Больные отмечали тревогу с чувством внутренней дрожи, невыраженный тремор кистей рук. Пациенты с алкогольной зависимостью идентифицировали игровой абстинентный синдром с алкогольным (как в похмелье). У них отмечались колебания АД, потливость, гиперемия лица, тахикардия, предъявляли жалобы на головную боль, чувство онемения конечностей. Длительность игрового абстинентного синдрома составила от трёх до семи суток.

После купирования игрового абстинентного синдрома состояние пациентов определялось в той или иной степени выраженности патологическим влечением к игре.

Все пациенты характеризовались интенсивным патологическим влечением к игре, при этом у 43 пациентов (78,2%) аффективные расстройства выступали на передний план. Наблюдались: дисфория, эмоциональная лабильность, тревога.

Идеаторный компонент проявлялся в отстаивании возможности играть, убеждении, что азартные игры не могут стать причиной болезни, что игра полностью подконтрольна им. Отмечалось отсутствие критики, проявляющееся в полном отрицании патологической зависимости от игры как проблемы. Осознавая проблемность алкогольной зависимости, они расценивали игру как «забаву», «отдых», «разрядку», а большие проигрыши, долги, связанные с игрой объясняли временным невезением, либо отрицали в этом наличие проблемы. При этом рассуждали о «реальных» возможностях и перспективах их быстрого погашения. Даже госпитализацию по поводу зависимости от игры объясняли желанием отдохнуть, «отлежаться», восстановить силы, расшатанные алкоголем, требуя при этом проведения дезинтоксикационных мероприятий (плазмаферез, чтобы «почистить кровь»).

Поведенческий компонент патологического влечения к игре по своим проявлениям соответствовал модальности аффекта. В 50,9% (28 чел.) случаев наблюдалась конфликтность, психопатоподобное поведение: снижение чувства дистанции при общении с врачом и медицинским персоналом, повышенная претенциозность, несоблюдение режима отделения, требование к себе особого внимания, стремление поставить себя в особое положение и др.

Варианты течения патологического влечения к игре:

* трансформный (как постоянный, так и периодический) — трансформация патологического влечения к алкоголю в патологическое влечение к игре, которое доминирует на протяжении более 3–5 лет (13 чел. — 23,6%);
* смешанный — актуализация патологического влечения к алкоголю конкурентно сменяется актуализацией патологического влечения к игре, и, наоборот: на передний план выступает то патологическое влечение к алкоголю, то патологическое влечение к игре (36 чел. — 65,5%);
* витальный (постоянная злокачественная форма) — одновременно без конкуренции сосуществуют и патологическое влечение к алкоголю, и патологическое влечение к игре, требующие постоянного удовлетворения (6 чел. — 10,9%).

Ремиссии. У пациентов в 61,8% (34 чел.) в ремиссии аффективные расстройства были продолжительными (3–4 месяца) и грубыми (дисфория, сниженное настроение с тоскливым оттенком, астения, сопровождающаяся раздражительностью и т. д.). Больные восстанавливали трудовую деятельность, частично отдавали долги. У части пациентов на фоне аффективных расстройств появлялись периоды актуализации патологического влечения к алкоголю.

Начало актуализации патологического влечения манифестировало усилением аффективной симптоматики, к которой присоединялся идеаторный компонент.

Срывы и рецидивы игровой зависимости в меньшей степени связаны с внешними обстоятельствами, в большей степени — с интенсивностью патологического влечения к игре.

Психофармакотерапия. Выбор терапии осуществлялся на основании ведущих психопатологических проявлений. В качестве основных задач терапии были определены следующие: 1) купирование игрового абстинентного синдрома; 2) купирование патологического влечения к азартным играм; 3) поддерживающая терапия, направленная на формирование стабильных ремиссий.

Базовым препаратом во всех группах был налтрексон в средней дозе 75 мг в сутки (от 50 мг до 100 мг в зависимости от эффекта).

В связи с выраженным наличием в игровом абстинентном синдроме соматовегетативных нарушений отдавалось предпочтение вегетотропным препаратам в сочетании с антидепрессантами, стабилизирующими вегетативную нервную систему. Назначались грандаксин (50–100 мг) и миртазапин (15–30 мг в сутки). Также стабилизацию состояния мы наблюдали после проведения инфузионной терапии (ацесоль или физиологический раствор 500 мл + магнезия + витамины группы B 1–3 раза) в сочетании с небензодиазепиновым транквилизатором (атаракс 150 мг).

В структуре патологического влечения к игре преобладал аффективный компонент. Назначался амитриптилин, миртазапин. Одновременно с этим пациенты получали антиконвульсанты с нормотимическим действием (карбамазепин 400 мг, ламотриджин 200–400 мг), нейролептики (этаперазин, галоперидол, трифтазин), что повышало эффективность купирования патологического влечения к азартным играм.

Больным после выписки из стационара назначалась поддерживающая противорецидивная терапия. Продолжалось назначение блокатора опиатных рецепторов курсом до 6–12 месяцев.

Дифференцированное лечение после выписки из стационара было следующим. Пациенты продолжали принимать антидепрессанты, нейролептики, действующие преимущественно на идеаторный компонент патологического влечения к азартным играм в меньших дозировках, чем в стационаре. Успешным было использование пролонгированных форм нейролептиков (модитен-депо, пипортил, галоперидол-деканоат)

©http://addictolog.ru

@темы: Наркология on-line