Первичная профилактика наркозависимости
вступление в книгу
Наркологическая ситуация в детской и подростковой возрастной среде,сложившаяся в настоящее время к Российской Федерации, не претерпеласущественных изменений по сравнению с предыдущими годами. Самый беглыйанализ медицинской статистики показывает крайне неблагоприятную картинуразвития наркотизации детей и подростков, как социального явления,реализующегося в масштабах страны.
- приобщение детей, подростков и молодежи к употреблениюпсихоактивных веществ (ПАВ) все больше затрагивает младшие возрастныегруппы, утяжеляя медико-социальные последствия;
- снижение возраста потребителей психоактивных веществ влечетза собой у детей и подростков развитие генерализованных форм социальнойдезадаптации. Около 65% детей и подростков с формирующейся зависимостьюот ПАВ не учатся и не работают. Около 40% от всех госпитализированных вдетские психиатрические клиники с сопутствующими психическимирасстройствами и нарушениями возрастного психического развитиясоставляют несовершеннолетние с асоциальным поведением в сочетании стоксической зависимостью и ранней наркотизацией;
- важным фактором, способствующим увеличению масштабовзлоупотребления наркотиками, является исполнение ими в молодежной средероли атрибута особой субкультуры, более того, специфика поведениянаркотической субкультуры входит в моду у молодежи и пропагандируетсярядом средств массовой информации, включая как традиционные (газеты,журналы, телевидение), так и имеющие преимущественно молодежнуюаудиторию (интернет, сообщества пользователей мобильной связи,локальные сети);
- сочетание наркотизации с сексуальным и девиантным поведениемприводит к ухудшению соматического здоровья детей и ростузаболеваемости венерическими болезнями, которая выросла в десятки раз,и наносит ощутимый вред репродуктивной функции;
- при вскрытии факта употребления детьми и подростками алкоголяи других психоактивных веществ семья оказывается не подготовленной крешению возникших проблем, и, как правило, действует вслепую; наличиемногочисленных организаций, оказывающих наркологическую помощь иподдержку семье не решает проблемы;
- при всей масштабности патологических сдвигов, происходящих вздоровье детско-подростковой популяции в связи с наркотизацией, данныйпроцесс для многих педиатров, детских психиатров, а также специалистовобразовательных учреждений, остается латентным. Часто они занимаютотстраненную позицию по отношению к проблеме ранней алкоголизации инаркотизации несовершеннолетних.
Все вышесказанное определяет необходимость разработки основкомплексной оценки психического состояния детей и подростков саддиктивным поведением, то есть с высоким риском формированиязависимости от психоактивных веществ. Речь идет об использованиимедико-социальных критериев для организации адресной профилактикиформирования зависимости от наркотиков, у детей и подростков, еще нестолкнувшихся с ПАВ, только попробовавших ПАВ, а также тех, у когоимеются признаки формирующейся зависимости (профилактика для групприска формирования зависимости).
Введение понятия «риска формирования зависимости» обусловливаетнеобходимость разработки критериев оценки аддиктивного поведения,способов анализа социальной ситуации развития ребенка в группах риска ипоиска психосоциальных факторов, определяющих мотивацию аддиктивногоповедения. Для этого необходимо прежде всего правильно интерпретироватьстепень выраженности сопутствующих психических расстройств, включаяотклонения в онтогенетическом развитии.
В конечном итоге цель намеченной нами работы - разработкаорганизационно-методических основ интегративного подхода к профилактикесостояний зависимости от ПАВ у детей и подростков из групп рискаформирования зависимости с определением значимых терапевтическихмишеней и оптимальных форм психокоррекционного воздействия, включаясоциотерапевтические методы работы с семьей.
В настоящей книге предлагается новый клинико-социальныйинтегративный подход к проведению первичной профилактики зависимости отПАВ у несовершеннолетних, отличающийся от ранее использовавшихсяинформационных методов выделением групп риска формирования зависимостиот ПАВ (группы с аддиктивным поведением) с учетом оценки возрастныхпсихических особенностей, сопутствующих личностных расстройств инарушений психологического развития, аномалий поведения.
На основе клинико-социального метода мы выделяем клиническиекритерии патологического аддиктивного поведения у детей и подростков;предлагаем типологию личностных нарушений несовершеннолетних саддиктивным и асоциальным поведением, идентифицируем терапевтические«мишени» психокоррекционного воздействия и стараемся найти оптимальныеформы работы с детьми и эмоционально значимыми для них лицами изсемейного окружения в условиях лечебно-профилактических иреабилитационных учреждений.
Предлагаемые нами подходы могут использоваться для оптимизациипервичной и (частично) вторичной профилактики состояний зависимости отПАВ у детей и подростков, входящих в группы риска, впервыепопробовавших наркотики и токсические вещества, а также унесовершеннолетних с асоциальным поведением, у которых обнаруживаютсяпервые признаки формирующейся зависимости. Мы используем эти подходы вкачестве теоретических моделей при разработке программпсихокоррекционной и психотерапевтической помощи несовершеннолетним сриском употребления ПАВ, для выделения «мишеней» дляпсихокоррекционного и социотерапевтического воздействия и дляпостроения алгоритма помощи семьям при медико-социальной реабилитациидетей и подростков с патологическими формами аддиктивного иасоциального поведения.
Поскольку при этапном и комплексном применении в учрежденияхреабилитационного типа техник, направленных на разрешение личностныхпроблем, а также в ходе реализации приемов групповой,личностно-ориентированной психокоррекционной работы и приемовсоциотерапевтического воздействия на семью часть работы осуществляетсяв состоянии измененного сознания (телесно-ориентированная психотерапия,кататимно-образная психотерапия), в ходе осуществления работы следуетисходить из междисциплинарного принципа организации профилактических иреабилитационных мер, доверив ее проведение бригаде специалистов собязательным включением в ее состав врача-психиатра, владеющегопсихотерапевтическими навыками. Среди противопоказаний к предлагаемымнами методам работы необходимо выделить:
- органические, включая симптоматические, психическиерасстройства с деменцией, психотической симптоматикой, выраженнымиизменениями личности органической этиологии;
- хронические психические расстройства;
- умеренную и тяжелую умственную отсталость;
- общие расстройства психологического (психического) развития.
Здесь, во введении, мы специально остановимся на базовых понятияхпервичной профилактики зависимостей: рассмотрим структуру зависимостей,стадии развития зависимости, понятие группы риска и степени риска унесовершеннолетних.
В современной наркологии понятие «зависимость» являетсястержневым, вокруг него объединяются и критерии диагностики, и принципытерапии и реабилитационных мероприятий, и подходы к профилактике(Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002). Современная наркология почтине оперирует понятием «наркотик», поскольку это понятие носит сугубоюридический характер, объединяя вещества, свободный оборот которыхзапрещен законом. В основном используются термины «психоактивноевещество» (ПАВ) — применительно к веществам, которые в силу своейхимической природы способны воздействовать на центральную нервнуюсистему, вызывая при применении особый эффект (специфический длякаждого вещества), и «вещество, вызывающее зависимость» - применительнок ПАВ и другим веществам, которые, взаимодействуя с организмомчеловека, через реализацию биологических и поведенческих механизмовприводят к формированию синдрома зависимости. В тексте настоящнй книгимы будем следовать этой традиции современной наркологии.
В международных диагностических стандартах, объединенных вМеждународную классификацию болезней, травм и причин смерти 10пересмотра (МКБ-10) синдром зависимости определяется как «сочетаниесоматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которыхупотребление вещества или группы веществ начинает занимать первое местов системе ценностей индивидуума». Таким образом, основнойхарактеристикой синдрома является субъективно остро ощущаемаяпотребность принять вещество, которое вызвало зависимость.
Основными диагностическими указаниями, определяющими формирование зависимости, согласно МКБ-10, являются:
- Сильное желание принять вещество, чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества;
- Снижение способности контролировать прием вещества — началоприема, окончание приема, дозу, что в итоге приводит к употреблениювещества в большем количестве, чем планировалось. Субъективно этисостояния сопровождаются желанием сократить прием и начатьконтролировать применение вещества, что приводит к многочисленнымбезуспешным попыткам отказа от приема вещества;
- Состояние отмены (абстинентный синдром), возникающее припрекращении регулярного приема или снижении дозы. Для каждого веществавыделяют свой комплекс симптомов, составляющих синдром отмены,субъективно абстиненция может переноситься с различной тяжестью. Дляоблегчения или предупреждения состояния отмены используется вещество,от которого сформирована зависимость;
- Повышение толерантности к эффектам вещества, повышение дозыпринимаемого вещества, необходимое для достижения желаемого эффекта.Если же доза не повышается, то эффект от ее приема со временемснижается;
- Вовлеченность в прием, отказ ради приема вещества от другихспособов достижения комфорта и получения удовольствия. Значительнаячасть времени тратится на приобретение вещества, его прием, преодолениепоследствий приема, восстановление от эффекта приема, в связи с чемсокращается время, отводимое на иные виды деятельности;
- Продолжение приема вещества вопреки очевидным негативнымпоследствиям, включая вред для здоровья, социальное снижение,материальные трудности, проблемы в семье, на работе и т.д.
Принято выделять несколько стадий зависимости, последовательно сменяющих друг друга при развитии синдрома.
Начальная (первая) стадия характеризуется только тягой к приемувещества, сильным желанием его принимать в сочетании с утратойспособности контролировать его прием, повышением толерантности. Какправило, при повторных безуспешных попытках прекратить прием веществавозникает субъективное понимание зависимости. Обращение занаркологической помощью на этом этапе наиболее эффективно.
Средняя (вторая) стадия зависимости сопровождается, помимосимптомов первой стадии, абстинентным синдромом и вовлеченностью вприем вещества. Продолжается рост толерантности, возникают социальные исоматические сопутствующие признаки зависимости.
Конечная (третья) стадия зависимости сопровождается стойкимипсихическими и неврологическими расстройствами, сформировавшимисявследствие приема вещества. Толерантность к веществу снижается.Наблюдается комплекс соматической патологии (прежде всего — со стороныпечени, сердечно-сосудистой системы, почек), иногда — специфическая дляприема того или иного вещества патология. Утрачиваются социальныесвязи, наступает социальная деградация. Обращение за наркологическойпомощью на данном этапе малоперспективно.
В качестве примера приведем историю болезни больного алкоголизмом и прокомментируем ее (собственное наблюдение).
Евгений И. Родился в семье студентки педагогическогоинститута и военнослужащего. По линии матери дед-художник идядя-музыкант злоупотребляли алкоголем, дед пропал без вести, дядяутонул в состоянии опьянения (наличие в семье родственников, страдающихтой или иной формой зависимости, повышает риск формированиязависимости). Отец злоупотреблял алкоголем еще до свадьбы, послерождения сына стал пить запоями, был уволен со службы, оставил семью,когда сыну было 2 года. Мать и бабушка со стороны матери никогдаалкоголем не злоупотребляли, не курили, отдавали себя полностью семье,детям (у родственников лиц с зависимостью описывается т.н. «феноменсозависимости», когда все силы тратятся на борьбу с болезнью близких ина преодоление последствий этой болезни для семьи; созависимостьприносит вред всей семье в целом, в особенности — детям, для которыхсоздаются аномальные условия воспитания). После ухода отца из семьимать бросила институт, «посвятила себя сыну». Во время прогулок неотпускала его от себя, запрещала играть с другими детьми (обидят,научат плохому), закрывала ему глаза ладонью, когда по улице навстречушли пьяные люди (налицо аномальный тип воспитания — гиперопека). Когдасын поступил в школу, сначала провожала его до дверей, потом самаустроилась в школу библиотекарем. Была активным членом родительскогокомитета, создала классный уголок «пьянству-бой». За годы обучения вшколе Евгений И. перенес 4 черепно-мозговых травмы с потерей сознания(падал на уроке физкультуры, при игре в снежки — удар брошенным вместоснежка куском льда и т.д.) (токсикозы, перенесенные матерью во времябеременности, гипоксия в родах, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции,общий наркоз при хирургических операциях — создают органическую почву,повышающую риск формирования зависимости). Евгений И. рос болезненным,ослабленным, часто пропускал школу, к 5-6 классу стал сильно отставатьв учебе. Поскольку семья жила бедно, он был всегда плохо одет,сверстники смеялись над ним из-за его внешности, плохой успеваемости,опеки со стороны матери (отторжение сверстниками ведет, как правило, кпоявлению форм патологической компенсации у подростков — курению,приему алкоголя, оппозиционно-вызывающему поведению в отношениивзрослых, криминальному поведению, как правило — с целью раздобытьденьги). В 7 классе начал курить, выслушивал каждый вечер от матери,что «курить начал, так и пить начнешь, на кого я всю жизнь положила?»,в восьмом впервые попробовал вино, сильно опьянел от маленькой дозы,его рвало, одноклассники смеялись над ним. Несмотря на плохуюуспеваемость по просьбе матери был оставлен обучаться в 9-10 классе.Школу практически не посещал, слонялся без дела по району, по всемпредметам имел только неудовлетворительные оценки. При этом читалпопулярные книги по биологии, журнал «Юный натуралист», мечтал статьбиологом-фотографом, ездить в экспедиции, фотографировать животных. Нас трудом собранные матерью деньги приобрел самое дешевоефотооборудование, номинально считался в школе «фотокорреспондентом», носнимки получались очень плохого качества. Когда ему подарили учебник пофотографии обиделся, разбил камеру (вероятно происходит динамикаличности — на фоне легкого органического когнитивного дефицита ипубертатного кризиса появляются органические аффективные колебания, вних начинает преобладать депрессивно-тоскливый (дисфорический) аффект).После окончания школы получил рекомендацию педсовета в пединститут, чтодавало возможность поступать в ВУЗ, минуя конкурс, но на первом жеэкзамене (по литературе) получил единицу, сделав в сочинении более 20ошибок. Мать в тот период перешла работать в НИИ, и по ее настоянию онустроился туда на работу телефонистом (гиперопека продолжается уже вовзрослом возрасте). Со слов Евгения И., бригадир телефонистов сразусказал ему, что без образования до серьезной работы его не допустит:«Будешь кабели мотать и нам за водкой бегать». Каждый вечер заканчивалрабочий день приемом алкоголя в компании других рабочих. Отметил длясебя, что от приема небольших доз вина, пива у него повышаетсянастроение, появляется уверенность в себе, «вырастают крылья». Крепкиенапитки вызывали головную боль, настроение ухудшалось (это следствиеиндивидуально низкого порога между эффективной дозой и дозой,вызывающей интоксикацию). Стал ежедневно употреблять пиво — по однойбутылке (возникает тяга к приему вещества). Был освобожден от службы вармии по состоянию здоровья. Через 2 года тяжело заболела бабушка, имама приняла решение, что он останется дома — ухаживать за бабушкой, вто время как она будет стараться зарабатывать деньги. Семья жила оченьбедно. Много денег уходило на покупку лекарств. Отправляясь в аптеку,за продуктами, на почту, в банк — Евгений И. сначала покупал себе 2-3бутылки крепленого пива (рост толерантности), а лишь затем — лекарства,еду, платил за квартиру. Мать стала ограничивать его в деньгах, даваластолько денег, сколько было нужно на покупки, писала списки продуктов —спустя год она узнала, что у их семьи большие долги по квартплате,оплате электричества (результат вовлеченности в прием). Поставил материультиматум: требовал устроить его на работу или в институт. Мать занялакрупную сумму денег и оплатила ему обучение на платном отделенииСельскохозяйственной Академии. Рассказывал всем знакомым, что «будетветеринаром — это тоже биолог — подработает в частной клинике, купитдорогую фототехнику и поедет в экспедицию, как Кусто» (возникаетпереоценка своих возможностей, снижается критика). Дважды дублировалпервый курс, не посещал лекций, не выполнял задания, два года читалодин и тот же учебник истории, объяснял, что сначала выучит то, «чтопопроще, а потом — и до математики, физики, химии дело дойдет». Материпришлось поменять их квартиру на меньшую с доплатой (у материвыраженные признаки созависимости. Алкоголизм сына ведет семью кокончательному материальному краху), объясняла знакомым, что сын «ищетсебя, хорошо, что не колется, как другие... он ведь еще ребенок!Побалуется — образумится... надо его на курсы фотографов отдать — онтак об этом мечтает!». Через несколько лет, после смерти бабушки,закончил месячные курсы фотографов — пытался устроиться на работу вателье, где его попросили показать навыки работы с компьютером дляобработки электронных фотографий. Поскольку он даже не умел включатькомпьютер, продал всю фототехнику за бесценок, три дня пил крепленоепиво, на четвертый день, когда кончились деньги и спиртное, продалконцертный фрак покойного дяди, подвенечное платье матери, другиесемейные реликвии и пил еще три дня (абстиненция по утрам приалкоголизме 2 стадии ведет к приему алкоголя с целью снять симптомыотмены, а в связи с невозможностью контролировать прием спиртного — сследующему дню пьянства — так развиваются запои; иногда запоипрекращаются спонтанно, но чаще — вследствие отсутствия спиртного илиобращения за наркологической помощью). Мать заперла его дома. На второйдень воздержания к вечеру понял, что его «оставили тут умирать», звонилвсем знакомым, кричал, что «уже ведут палача, виселицу ... кругомубийцы», утром почувствовал себя лучше, с трудом вспоминал событияминувшего вечера (классическая клиника абортивного алкогольного делирияс острым бредом, ажитацией, страхом и спонтанным утренним выходом изпсихоза). По настоянию матери и с помощью друзей семьи устроился наработу курьером. Сначала взялся за работу с энтузиазмом. В разговоре сошкольным другом жаловался, что ему «мать не дала ни профессию получить,ни денег заработать, ни жениться», рассказывал, как ему тяжело «носитьэти бутылки, тьфу, посылки», но он терпит, «чтобы семью поддержать —ведь мать одних долгов по квартплате сколько накопила!». Несмотря нато, что ежедневно употреблял алкоголь — 1-2 бутылки пива, утром, хоть ис опозданием, шел на работу (после перенесенного алкогольного делирияначинает снижаться толерантность — осуществляется переход в третьюстадию алкоголизма). Через три месяца пропил крупную сумму денег,выданных ему на работе накануне для оплаты счетов фирмы за телефон иэлектричество. Мать в течение трех дней собирала деньги, чтобыпредотвратить возбуждение уголовного дела (социальная деградация,утрата представлений о допустимом и недозволенном, пренебрежениесоциальными нормами ради приема алкоголя). На четвертый день, когдаденьги были собраны, а сам он — уволен, напился пьяным, вечером избилмать, отобрал у нее последние деньги, сутки отсутствовал дома, материобъяснял по телефону, что он у девушки (потом признался, что пил сдвумя лицами БОМЖ в соседнем подъезде). Несколько лет не работал,говорил, что ему нигде не предлагают достойную зарплату, а «коммерсанты— ворье; снова обжулят, дадут три рубля, а сдерут миллион». В настоящеевремя снова работает курьером. Завел кота и кошку, которые раз в тримесяца приносят котят, которых потом продает по символической цене («яведь ветеринар, мне надо квалификацию поддерживать»), требует с материденег на их пропитание, которые, как правило, пропивает; ежедневнопринимает алкоголь (крепленое пиво). Резко снизилось зрение, сталносить очки; после травмы колена (упал пьяный на улице) прихрамывает;отмечает боли с правом подреберье (вероятно болит капсула увеличеннойвследствие жировой алкогольной дистрофии печени)(очевидные признакисоматического неблагополучия, все равно не останавливающие больного отприема алкоголя). Всю зарплату пропивает, что-то тратит на популярныекниги, журналы (читает Дж. Даррела, Ж. ив-Кусто, «Рыболов») («надонемного память потренировать — вот сколько зубов у белой акулы?Шестьсот шестьдесят шесть - ха-ха! И достигает шести метров в длину!» -органическое резонерство; снижается интеллект, формируется алкогольнаяэнцефалопатия с развитием деменции). Живет за счет матери, котораяработает частной няней. У семьи огромные долги.
Разбирая клинический пример, мы столкнулись с понятием факторовриска формирования зависимости. Факторы риска — это те биологические,социальные, семейные, индивидуальные психические и соматическиепредпосылки, которые повышают вероятность формирования зависимости уданного человека. Люди, вероятность формирования зависимости у которыхзначительно выше, чем в среднем в популяции, объединяются в группыриска по формированию зависимости. Остановимся на этом подробнее.
Необходимо выделять (Вострокнутов Н. В., Игонин А. Л.,Харитонова Н. К., Пережогин Л. О., 2003) биологические факторы, факторыпатологической почвы, макро- и микросоциальные, психологическиефакторы, предрасполагающие к употреблению психоактивных веществ (ПАВ),а в дальнейшем — и к формированию зависимости от них.
Биологические факторы, в том числе:
- наследственная отягощенность психическими и наркологическими расстройствами родителей и ближайших родственников;
- хронические соматические заболевания;
- ранняя сексуальная активность, подростковая беременность у девушек;
- исходно низкая толерантность по отношению к употребляемому психоактивному веществу;
- особенности употребляемого вещества с индивидуально различнымпо отношению к конкретному человеку потенциалом формированиязависимости.
Факторы патологической почвы, в том числе:
- резидуально-органические поражения головного мозга(менингоэнцефалиты, черепно-мозговые травмы) с органическимипсихическими расстройствами непсихотического характера без выраженногокогнитивного дефицита;
- различные проявления ретардированного (задержанного) идизонтогенетического развития, включая поздний пубертатный криз ипсихический инфантилизм;
- различные проявления диссоциированного и дисгармоничногоразвития, в том числе формирующиеся аномально-личностные свойства, изкоторых наиболее значимыми являются эмоционально-неустойчивые,диссоциальные, истерические черты.
Макросоциальные факторы, в том числе:
- состояние социально-экономической ситуации в стране с высоким риском дисстрессовых состояний у населения;
- кризис базовой системы ценностей и культурных норм;
- формирование устойчивой наркотической субкультуры с закреплением установок на употребление ПАВ как «престижное» поведение;
- доступность психоактивных веществ.
Микросоциальные факторы связанны с опытом ребенка в ведущих сферах его жизнедеятельности: в семье, в школе, в общении со сверстниками.
Семейный микросоциальный фактор, включая:
- злоупотребление ПАВ членами семьи, воспитание в семье больных алкоголизмом, наркоманией;
- дисфункциональные, аномальные стили воспитания с высокимуровнем семейного стресса, низким уровнем семейного дохода, семейнойнестабильностью;
- отсутствие чувства принадлежности к семье;
- несоблюдение членами семьи социальных норм и правил.
Школьный микросоциальный фактор, включая:
- асоциальные формы поведения в образовательном учреждении;
- школьная неуспеваемость, особенно начавшаяся в младшем школьном возрасте;
- частые переходы из одной школы в другую;
- конфликтные отношения с педагогами и соучениками;
- отстраненное или «скрывающее» отношение педагогического коллектива к употреблению ПАВ учениками.
Коммуникативный микросоциальный фактор, включая:
- наличие в ближайшем окружении ребенка сверстников с девиантным поведением или лиц, употребляющих ПАВ;
- конфликтные взаимоотношения со сверстниками;
- одобрение наркотизации в ближайшем окружении ребенка.
Психологический (личностный) фактор, в особенности:
- акцентуации характера;
- личностные особенности (неуверенность в себе, заниженнаясамооценка, колебания настроения, невысокий интеллект, неприятиесоциальных норм, ценностей);
- неэффективные копинг-стратегии, включая избегание, ориентациюна снятие напряжения, обусловленного стрессором, а не на изменениевнешних условий;
- низкая эффективность личностных ресурсов;
- быстрая фиксация ригидной модели употребления ПАВ:успокаивающей, коммуникативной, конформной, гедонистической,манипулятивной, активирующей, компенсаторной;
- отсутствие необходимых социальных навыков, социальная пассивность;
- отсутствие жизненной перспективы.
@темы: Ссылки